一例剖宫产双胎者，瞬间出现休克体征！险！

风雨飞扬 · 发表于 2012-12-30 14:22:41

昨下午一剖宫产术，患者27岁，G3P0G39w胎膜早破，妊娠期高血压155/105mmg，术前检查无异常，15:00入手术室行L2-3硬膜外麻醉，BP155/105mmHg,HR85次／分,穿刺过程顺利给予5ml利多，平卧后回抽无血后给予（罗派10ml+利多5ml混合液）5ml、等待约3min后无异常给予10ml 。
　　15：30开始手术，取轻度左侧卧位，麻醉效果满意，15：32取出一活男婴、15:33取出另一活男婴Apgar法评分均为9分。　　15:32前术中监测血压无明显波动，15：35时HR出现变化较大，由原来的80-100次/min在30秒内突然降至50-55次/min，立即监测BP85/33mmHg、R50次/分，SPO299%无明显下降，颈静脉无明显怒张，肺部听诊呼吸音清无罗音，呼之不应，再测血压无数值，脉搏触摸不到。予麻黄碱15mg、阿托品后1mg后BP80/30mmHg、HR60次／分，加快输液，另开静脉通道给予羟乙基淀粉。一分钟再测血压80/35mmHg，再给麻黄碱30mg后血压95/55mmHg、HR65次/min、，给予地塞米松20mg。病人此时能有意识，问答能应。后血压维持在100-115/60-70mmHg,心率80-90次/min。术中共输平衡液2000ml，羟乙基500ml,抗生素250ml。
上午访视患者恢复良好，HR110、BP120/60mmg、R22次/min，主诉感觉无异常。
请教各位老师战友:1)以上处理有何不足之处？用药及补液是不是还存在问题？
2）是不是由于取婴儿时间间隔太短、负压骤降引起的体内血液重新分布从而导致的休克，其他还有其他原因吗？不知如何避免此种情况的发生？3）不知各位老师遇到此种情况如何处理啊。望各位老师战友赐教，谢谢。
　

板砖 · 发表于 2012-12-30 19:35:37

我的分析，望各位老师指教：
1  罗哌卡因的浓度是多少：一般进口的1%，国产的就看麻醉者自己配了，不知楼主的罗哌是多少浓度的
2  罗派10ml+利多5ml混合液：这个剂量会不会太大了，这个产妇本身就是妊高症，给药浓度过高，给药剂量过大，势必导致外周血管扩张增强，血压骤降。
3 取出胎儿2分钟后孕妇就出现血压心率变化：分析可能是一方面外周血管扩张太厉害导致回心血量减少，另一方面取胎后腹压骤降，大量血液在腹部重分布，进一步减少回心血量，最终导致休克。
4  个人认为此时给予多巴胺比麻黄碱更好，因为此时循环血量明显不足，给予多巴胺更有效。
暂时就想到这么多，求指点。

暗香疏颍 · 发表于 2012-12-30 20:21:36

多胎剖宫产手术往往麻醉打后血压波动较大，以腰硬联合麻醉最为明显，再就是在胎儿取出来时腹内压骤降，血液重新分布，回心血量减少引起血压下降，该患者血压下降明显，心率没有代偿性增快，应该和阻滞的平面过高有一定影响，像这种病人我们往往是等第二胎一取出来，马上就在患者的上腹部放一个沙袋压住，以免腹压骤降引起的循环波动，然后就是加速补液, 适当使用血管活性药物。

飞天的狗狗 · 发表于 2012-12-31 00:59:36

4 个人认为此时给予多巴胺比麻黄碱更好，因为此时循环血量明显不足，给予多巴胺更有效。

不是吧兄弟:L

紫风铃009 · 发表于 2012-12-31 09:59:43

本帖最后由紫风铃009 于 2012-12-31 10:01 编辑

楼主你给这个病人用抗生素250ML是什么原因啊？
再有你用的是什么抗生素？什么时候给的？会不会是抗生素过敏。我碰到过骨科手术病人把抗生素带手术室里输，而出现过敏的。
血压突降，是因为胎儿取出后，血容量重新分布的结果。心率太快可能由于平面过高阻滞了交感神经的原因，不知手术开始前和结束后测过平面否。
再有那个病人监测BP85/33mmHg、R50次/分，SPO299%无明显下降，呼之不应，我还是认为可能已经出现了脑供血不足，我平时就算对一些年轻而且没有任何基础疾病的患都，术中的平均血压也不敢低于50MMHG，而对于有高血压的或年纪大的或有心电图改变的（如有ST段压低或抬高提示有心肌缺血的，就算没有心电图改变只要有胸闷或心悸等的，平均血压也要提升一点，达60mmhg甚至更高一点。）这已经是所承受血压的极限了。当做最好是保持和基础血压差不多或略低。此病人BP85/33mmHg即表示平均血压是50.3MMHG，但她有妊娠高血压，就有可能有脑供血不足了。后来你使用了升血压药和另开静脉通路加快补液，是很正确的，大脑可耐受缺氧的时间不长。个人建议使用些更有效的升压药更好点。毕竟患者已经出现呼之不应了，抢时间也是很重要的。你最好再请求帮助，让麻醉同仁帮你准备插管的东西。而且人多主意多，抢救时方便嘛！就怕出意外啊！我相信你现在还是心有余悸吧！
这是我的个人见解，望指正，共同进步！

苦瓜 · 发表于 2012-12-31 10:08:41

本同意3楼的说法，你自己不加沙袋的话术者也会提醒你用沙袋的，我这里就是这样的。

水晶心 · 发表于 2012-12-31 16:42:14

麻醉前预输液体500ml-1000ml补充血容量可能会有益

yanguangzong · 发表于 2012-12-31 18:06:55

请问老师沙袋的用法是怎样的，还没用过，对消毒区会不会有影响？

iamzwzzwz · 发表于 2012-12-31 19:27:39

沙袋是从无菌单下面通过，压在病人中上腹部。

rxjde · 发表于 2012-12-31 20:39:40

本帖最后由 rxjde 于 2012-12-31 20:41 编辑

麻醉选择硬外很正确！
妊高症已经适应了较高的血压，所以对低血压不能耐受，一过性大脑缺氧！！
本例术前扩容可能没有到位，生怕血压高了,殊不知这样的病人最怕血压低了！！
血压低原因是你的麻醉药物刚好是起效峰值，和腹压骤减，血管急速扩张！
我们这里双胎很多，还是联合麻醉，小孩子相隔也是一分钟出，我们给去养，心率慢时加阿托品，
关键是要预防性给药，等你看到血压降不是晚了点么！！！当然盐袋我们也常规压！！位置楼上说的很对！
所以做麻醉要有预见性，能把不好的苗头趁早扼杀在摇篮中！而非等出现抢救了，费了九牛二虎之力，终于成功了，殊不知这不是一流的医生，也浪费了病人的巨大钱财！！

xgw1968 · 发表于 2013-1-1 16:15:29

不知道楼主是否监测心电，广东曾发生了一列心脏骤停后来自己都不知道什么时候停的。加强基础监测，及时发现果断处理。从保守的观点看，尽管是硬膜外麻醉，但药物的容量还是相对较多。虽然机制不清，但确实在临床上可以观察看到取出胎儿后麻醉平面上升。当我们追求麻醉效果的同时不要忘了安全。楼上有很多战友提出，麻醉前预输液以及预防性使用血管收缩药物都是可行的方法。一旦发现心脏骤停立即启动心肺复苏。

wave411 · 发表于 2013-1-1 19:02:08

肯定是硬膜外药量过多平面过高血压剧降脑供血不住再就是小孩取出腹压下降造成循环不足主要是这2个原因吧硬膜外给药时要根据平面高低啊，注意平面加上充分补液就会好的

flyers · 发表于 2013-1-1 21:19:03

重点是产妇是妊娠期高血压疾病，长期高血压，实际血容量一般不足，要经过硫酸镁解痉---补液----硬膜外麻醉（低浓度小剂量局麻药）---补液---正常剂量局麻药----补液----手术。特别是多胎妊娠、巨大儿等剖宫产手术。

flyers · 发表于 2013-1-1 21:21:30

而且剖宫产麻醉也不需要复合用局麻药，也不需要高浓度局麻药，一般盐酸啰哌0.5%即可以完成手术需要，容量足够是，L3-4都可以满足手术要求。

风雨飞扬 · 发表于 2013-1-2 16:40:01

对于侧平面不知大家都是怎么测的啊？我们是用了5-5-10后再等上5min后侧平面看看到达那个面，不知对吗?望老师们指点一二，谢谢了

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