住院医生麻醉质量评论系列之一：全麻肌松不够？容量复苏的终点？

wcyyymc2001

作为一名住院医生，在麻醉过程中，逐渐积累了一些经验，但更多的是，面临一些困惑，对麻醉质量的评估，有时候，自己都搞不懂。本人力求从临床工作的实际出发，结合一些临床病例，希望对麻醉过程中的困惑具体的展现出来，希望大家一起讨论，力求科学务实，尽量客观的给予评论，在此希望大家一起成长，也希望得到前辈和专家的指导！

住院医生麻醉质量评论系列之一：全麻肌松不够？容量复苏的终点？

患者，男性，45岁，76kg,既往无特殊疾病，实验室及辅助检查肝功异常，余无异常，因“胆源性胰腺炎”拟在全麻下行“胆囊切除术，胆管探查，胆道镜检术，OODIS括约肌成形术”。常规麻醉诱导，力月西2mg ,芬太尼0.3mg ,丙泊酚100mg,万可松8mg.麻醉维持瑞芬太尼1mg/h,丙泊酚350mg/h.手术开始后，手术医生诉肌肉过紧，告诉医生已给予万可松8mg，同时加深麻醉，瑞芬太尼1.5mg/h,丙泊酚4000mg/h.手术医生仍诉肌肉过紧。请示上级医生，上级意见：肌松药足够，麻醉深度过深。提示给予力月西2mg.

请问：肌松不够的原因何在？大家遇到过这种情况吗？如何处理？上述处理是否正确？请给予评论和指导。

整个手术历时3小时，失血量约500ml.输液总量3900ml(其中抗生素400ml,万文500ml,余均为乳酸钠林格氏液，尿量200ml.

请问：您认为输液量合理，科学吗？为什么？我翻阅了同事的麻醉记录单：发现输液是五花八门。主要是输液总量和尿量与手术时间缺乏相关性。按照麻醉要求，尿量应达到1ml/(kg.h).多数病人的尿量都达到甚至超过了这个标准。但是也有部分病人输液量很多，但是尿量仍未达到这个标准。请问：
大家认为容量复苏的终点在哪里？为什么？有无询证医学证据?

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1、万可松的用法：①气管插管时用量 0.08-0.12mg/kg，3分钟内达插管状态；②维持在全静脉麻醉时为0.05mg/kg/h，复合吸入麻醉为0.03mg/kg/h。如为间隔静注则隔２５～４０分钟追加。那么在诱导起到手术开始的时间间隔是多少，我不知道你那里的情况，在我院总有大十几分钟，而你开始又全静脉麻醉，还有个体差异的问题，肌松有可能不够。
2、关于输液量的问题：要考虑到因素较多，如患者的心肺功能、手术种类，术中的特殊要求等，重要的是能够保证术中生命体征平稳和各脏器的灌注。教科书上给予的输液指导也仅是指导而已，如老年人气腹下直肠癌根治术的输液就要适当控制等。
3、容量复苏在这里应用似乎有些不妥。
以上仅为个人愚见

醉最麻

感谢wcyyymc2001战友给我们提出的这个典型病例，因为不知道是否原创所以加分不多，如果原创请给我短信追加分数！
下面我谈下我的看法：
1.首先搞清胰腺炎病人的麻醉特点：多半合并严重的化学性腹膜炎（板状腹？），胰腺酯酶释放导致的血管通透性增高，血容量外渗减少，中毒症状明显等
2.先说下肌松问题：诱导到手术开始的时间不知道，药效过了吗？？还有一个就是化学性腹膜炎导致的板状腹自己感觉肌松药的效果并不好，不知道有没有战友这方面的感受？还有一个医生的习惯问题，这里不多说了！
3.补液问题：由于这类病人的特殊问题需要补入的液体量会较大，远远大于正常人，且这种病人的血压维持也会较普通人难的多，不单纯是容量问题！
4.补液以胶体液为主（维持血管内的渗透压），快速大量是原则，尿量只是判断的一个标准但不是最终指标！
心脏受胰腺酶等的影响功能下降也是问题，检测心肺功能以及应用大剂量的激素也很重要！至于详的补液计划最好还是以检测的客观证据作为补液的参考才是最合理的！

小麻将123

个人认为：术中加抗生素存在危险（增加肌松时效，存在过敏风险）。