直入法硬膜外穿刺失败原因终极分析，急，急，急！

wcyyymc2001

我从事临床麻醉工作有两年半时间了，可是硬膜外穿刺水平好像总是不怎么样。因此麻醉水平遭到质疑。今天有一个阑尾炎，T11-12穿刺，直入法穿了两针，穿了两次都没穿进去，搞得只冒汗。我们一个同事过来穿了一针，就穿进去了，而且很顺利。我觉得很没面子，也很惭愧。我打硬膜外可能有近1000例了，水平怎么还是提高不多啊？哎，大家帮帮我啊。我感觉自己的麻醉之路很迷茫啊。自己分析了一下原因，请高手指点啊。一个渴望在麻醉事业上有所成就的傻子！！！！
     首先是不是穿刺点定偏了，其次是不是穿刺针不够垂直患者的背部，还有是不是穿刺过程中，穿刺针从棘上韧带上面滑跑了。所以以后失败的话，自己再仔细摸摸，从侧面看看穿刺针是否偏了。还有前面的两三公分穿刺一定要慢，稳一些，防止穿刺针从棘上韧带上滑跑了。
     希望以后尽量不要失败了，穿刺觉得有问题，就分析一下原因，别在盲目重新穿刺了，这样既提高了穿刺水平，既节省了时间，又减少了病人的损伤。努力做一个真正高水平，高医德的医生！
     为自己加油，尽量不要放弃自己喜欢的专业，也希望大家帮帮我啊，深情的呼唤你》》》》

jh1y

穿刺的问题其实是个解剖的问题。如果你对局部的解剖层次很熟悉了，穿刺时体会手下的感觉，穿刺针到达什么组织是什么感觉搞清楚了，那么穿刺时就可以根据手下的感觉判断穿刺针的位置，从而对穿刺方向作出调整，这样的话就容易成功了。

柳叶刀007

在皮肤消毒之前，就要反复认真仔细的摸清楚所要穿刺的间隙，在进行局麻时先用局麻针在皮肤做皮丘，再从脊柱正中边注药边进针为以后的穿刺探道，逐层浸润完后，穿刺道路也就成竹在胸了。穿刺针在进入皮肤后要用拇指务食指上下卡紧皮肤以免滑动。

ycdy1

首先必须定位准确,用示中指在要阻滞的脊间隙向头尾侧和脊柱的两侧移动,确定穿刺点,以保证穿刺点位于脊柱的正中线上,(如果是新手,最好在相邻的两个脊间隙也作标记,然后做一连线,,以确保所选的穿刺点在脊柱的正中线上)
其次穿刺针必须与脊柱垂直进针,以保证穿刺针不能偏离中线.
第三就是靠手感,当针进入皮下组织时有轻微的阻力感,当穿过棘上韧带时,针能够固定于背部,在棘间韧带行走时,阻力较小,当阻力增大并有韧性感时已到黄韧带.
第四在穿刺过程中如果进针很浅即触及骨质,且穿刺位于正中位置,说明穿刺针可能触及了下方的棘突,这时退针向头侧进针即可.如果进针较深时触及骨质.通常说明穿刺针触及了中线上方的棘突或穿刺针偏离了中线触及了椎板,退针.重新调整方向进针便可解决

[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-12-18 22:25 编辑 ]

失默林

个人体会是：
按楼主的说法，局部解剖应该是没问题的了，估计是针的方向问题。这个就得靠自己调整了，没有把握的话，可以侧格身子看下针的方向是否和背部垂直，感觉多了，就不用每次看了。
另外如果脊上韧带比较光滑不容易穿刺的话，侧入法还是不错的选择

zhaoyuyi

我建议楼主:第一要先去看看解剖书,有条件去医学院校看看尸体的解剖.
                     第二多看别的做,仔细看细节,可以下载些穿刺录象看看.
                     第三要虚心,才工作2年多,多向别人请教.
                     第四穿刺是个简单的操作,穿不上也不丢人,正确调整好心态,毕竟才工作2年.

iamguojin

我记得刚开始学穿刺时经常进针到一定深度就碰到骨质感，当时真是囧，觉得自己没做错呀，可为什么就是不成功呢，后来分析了一下，因为我一般是保持针与床成水平位，但患者侧卧时往往会向腹侧倾斜，也就是背部并非与床面垂直，这时如果与床面平行进针的话就会偏了，应该略向地面倾斜进针。还有就是进针点尽量靠近下位棘突，针尖向头侧倾。这只是我个人的一点经验。

lzdb00

打针不是功夫，关健是定位，进针中适时调整

libaoshen

可以换个思路，侧路成功率挺高的，试试吧。

wyx267

我从事临床麻醉工作有两年半时间了，可是硬膜外穿刺水平好像总是不怎么样。因此麻醉水平遭到质疑。今天有一个阑尾炎，T11-12穿刺，直入法穿了两针，穿了两次都没穿进去，搞得只冒汗。我们一个同事过来穿了一针，就穿 ...
wcyyymc2001 发表于 2008-12-18 18:57

                               
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每天都在做的麻醉方式，却没有进步，说明只是单纯的要求自己把麻醉做上也就是把硬膜外穿刺针穿到位置上，而没有思考是否可以做的更好，面对失败多分析自己的失败原因，而不是挑剔病人的因素，真正病人的因素导致麻醉穿刺失败的是很少的，硬膜外麻醉穿刺要操作灵活些。“是不是穿刺针不够垂直患者的背部，”对于这句话我到是觉得你的思维就有些不开阔了，一般来说穿刺针越垂直病人皮肤对于低位腰椎的穿刺来说是有些好处的，因为低位腰椎的棘突本身就是垂直的，而在中位是因为解剖关系就不怎么垂直了，所以在做中位的穿刺时硬膜外穿刺针是需要有一些角度的。而这个角度是由穿刺点上一个椎体的棘突走向来决定的。（对于直入法来说是这样的）况且垂直的进入硬膜外腔后经常会遇到导管在过穿刺针斜面时出现阻力过大的现象。而略微的向尾侧呈角的话，导管直入的阻力就会变的很小。

jinzifu

穿刺的好坏，关键是靠手感，每次穿刺都是一次新的学习，要集中精力心随针动针尖走到哪一层要清楚，不要只想到刺破黄韧带的突破感还有压缩气泡的感觉。脊柱的解剖要清楚，特别是病人的体位变化时记住的形态变化心里要有数。成竹在胸干起来就简单了

zwwnihao

我是刚开始接触麻醉的 现在也是像楼主一样穿不进 刚开始老是碰到骨头上 以前不会总结自己的问题出在哪里 看了楼主的文自己总结了一下 我也经常从棘上韧带上面滑来滑去的 在皮肤上定位定的好好的 但已进入棘上韧带就跑位了 所以刺进去后老是斜的 再退到皮下从新进针吧 又会进入原来的那个位置里 各位前辈们能不能指教一二

yhp188

我也是新手，刚开始也是穿不进去.确实是主要是穿刺针进的时候滑的问题这样就偏了.后来主任教了个方法，用左手食指和中指固定住皮肤引针穿透脊上韧带的时候左手别松还固定好接的穿刺针进的时候一般就不会偏了都，现在都很顺利扎的我感觉，只要不是侧弯的都能进去

魏铁钢

一.仔细琢磨一下解剖结构.
二.打局麻的时候,尽量探出解剖结构.
三.患者的体位摆正
四,定位上多下工夫,用笔做记号
五,针要垂直,必要时候叫旁边人帮看看直不直
六,第一次打偏的时候,尽量把针退到棘间韧带再换方向.
七,不要心浮气燥,慢慢来,仔细分析,争取从每一例汲取经验,

shijunbao

我要说的大学家都说了,没啥要说的,楼主会很快摆脱烦恼的,只要这种学习态度坚持下去,只要经常来“新青年”。