小儿重度颅脑外伤的麻醉处理

wayne1983

2009年3月3号凌晨一点，我们收至一个重度颅脑损伤的九岁小儿，急诊没有任何化验单，约三十公斤，病人入室血压99/45mmhg，心率150次/分，意识昏迷，角弓反张，躁动，立即静脉给与依托咪酯8mg，芬太尼0.05mg,维库溴铵3mg,全麻插管后立即进行开颅血肿清除术，术中给予持续吸入异氟醚维持麻醉，开始泵注小剂量瑞芬约五分钟后血压降至60/30mmhg，停止瑞芬后，静点多巴胺后血压回复术前水平，心率有所下降至138次/分。但此状态仅保留十几分钟，而后病人心率又升至术前，且血压一直处于60/30左右，一直缓慢静点多巴胺，术毕前半小时血压才升至100/50mmhg，呼末CO2分压为38mhg，手术进行约四小时，整个术中输入晶体液约1500ml胶体液约1000ml,RBC4u,血浆400ml,入室后一小时未输血前测血气为呼酸合并代酸，调整吸呼比，潮气量及进行输注碳酸氢钠200ml，俩小时后即输血完毕后再次测血气酸中毒纠正，但血钾升高，给予葡萄糖酸钙0.5g静点，整个术中共给予芬太尼0.15mg，术毕保留自主呼吸回病房。
  请教各位同仁我的处理有哪些不足之处？谢谢各位！

chen815

没遇见过这样的麻醉，只能坐等各位老师来探讨了。

fannytse

急性重型颅脑外伤的病人，处于休克状态，应该在快速静脉诱导前纠正血容量不足（因为病房经常考虑脑疝的可能，一般均有脱水处理）此例诱导的药量偏大，造成低血压，插管完成后，有条件的可以做深静脉穿刺测CVP，有利于控制补液和做血气分析。病人无任何化验结果，术前及时做血气分析有利于术中调节水电解质、酸碱平衡和输血。术中静吸复合维持没问题，但CO2应该维持在25－30之间，过度通气有利于降低颅内压。此病例术中呼酸加代酸，这种情况下机体对血管活性药物不敏感，是术中一直低血压的原因。

wyx267

同意楼上意见

需要指出的是瑞芬太尼的使用不妥当，瑞芬太尼对循环的干扰是临床常用几种阿片类制剂中最明显的，特别对于循环本身就存在障碍的病人，循环抑制效果更加明显。无特殊需要芬太尼就可以满足手术需要了。

chexuehua1972

异氟醚的外周血管扩张作用加上低血容量，再用瑞芬，交感阻滞加重，导致血压下降明显。升压药的目的为：在纠正原发因素前的过渡，新福林可能好些。

wayne1983

大家的建议和意见很好，希望有更多的人参与进来，共同进步！！！

dunjian123

快速控制气道，快速开始手术，合理！病人有躁动，可以考虑咪达唑仑；颅内有出血，很可能存在血容量不足，况且心率很快，ISO使用不恰当，ISO除了扩张血管，还有直接升高心率的作用。足够的镇痛对本病人是必须的，中毒颅脑损伤，术中知晓的问题似乎无需过多考虑，严重的低血压对于急性颅脑损伤脑组织的保护是非常不利的！选择对循环抑制较轻的药物是麻醉设计中应该考虑的；如果特别担心知晓，咪达唑仑较ISO更适合本病人。

wly520168

静脉麻醉药物对脑保护使之在神经外科手术上占有重要的地位。
此患儿术前血压99/45mmhg，心率150次/分，估计已经存在低血容量，加上麻醉因素，血压下降在所难免，
加快补液的基础上适当使用升压。麻醉药物选择，PRO+瑞芬或者芬太尼，吸入可以选择1.0MAC以下的异氟醚。
术前呼酸加代酸，呼酸可以通过通气调节改善，代酸是因为血压不稳定组织灌注不良导致，通过补液处理后，很多可以纠正过来，不必盲目使用碱来纠正。

kele00

1该手术完全没有必要使用瑞芬
2小儿开颅手术严密观察出血,早拿血早输血很重要
3该病人血压一直在60/30,为何不予处理,"血压一直处于60/30左右，一直缓慢静点多巴胺，术毕前半小时血压才升至100/50mmhg",这个能叫做积极处理么,楼主似乎很不喜欢应用血管活性药物除了现在大家都不用了的多巴胺
4在合理应用血管活性药物的情况下,血压仍不升的话,无非酸中毒或出血太多,请注意,也许你觉着出血不多,但小儿出血不能与成人相提并论的,更何况该病人术前肯定已经过脱水,早处于容量缺失状态.
5在这样的状态下完成了手术,术中随时有心跳骤停的危险,楼主在此过程中没紧张一点点过么