急!椎管内麻醉 发生导管折断!

xiangbo

事情刚过去不久,内心的不安,久久不能释怀,这种事情第一次遇到,我把它拿出来,希望大家引以为戒!麻醉"警钟长鸣,入履薄冰"!
昨天晚上来了个剖宫产,病人基本情况很好,做的是腰硬联合麻醉,穿刺很成功,脑脊液回流很通畅,拔出腰麻针芯!硬膜外导管置管时,置到12厘米时发现,导管前面受堵,往外把导管发现卡住,前后不能移动,偿试往外拔时,导管折端,从断的外面一截来判断,断在里面有2.8厘米左右的长度!因该可能断在硬膜外腔!贴了肤帖后手术进行,手术进行很顺利,病人安全回病房!已经把事情报告主任了,准备报告到医院领导那里去!等待处理,现在病人家属还未知道!今天早晨随访病人,基本情况很好!没有出现任何的不舒适!不知道怎么处理这件后事!

郑州大学第二附属医院  董铁立

     拔管困难和导管折断时有发生，各医院发生率不一样，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和导管质量有些关系外，过去导管多次使用后质地变硬易折断。现在采用一次性导管，发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否，体位改变等可能有关。多是导管进入硬膜外腔时为收缩的肌肉所夹住.或为骨边缘所卡住，用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后遗症，也有报道立即手术取出.
     硬膜外导管拔出困难可能有两种主要原因：①硬膜外导管自身盘旋成结；可能原因有：a硬膜外导管置入硬膜外腔过长致圈绕打结；b操作者技术欠熟练，穿刺点不正，也易造成硬膜外导管的盘绕；c选择的穿刺部位也有一定影响。胸部穿刺点硬膜外针与导管呈钝角，而腰部则呈直角，硬膜外导管易在顶端发生方向改变。②在穿刺体位下导管被嵌顿于椎体上下小关节突的间隙中，以腰椎骨质增生的患者为多见.
    一旦遇到拔管困难，切忌用暴力强拉，否则极易发生断管意外。可以试用各种措施试拔，但都不一定即刻有效，需要耐心，需要等待时机，最终还是能够拔出的。具体方法有以下几种：①将病人恢复至穿刺体位下再试拔，这对腰椎骨质增生引起导管嵌顿的情况可能比较有效，绝大多数情况下导管都能顺利拔出.若仍无法拔出,可在导管周围注射局部麻醉药以缓解椎旁肌群痉挛、强直,然后再尝试拔出；②向导管内注入冰盐水，导管受凉变硬回缩，既使拉力稍大一般也可以不发生断管。此法对导管嵌顿不紧的情况可能有助；③变换病人卧位以促使小关节突间隙增宽，可能有助于解除导管受压的情况；④用中心静脉穿刺针的扩张管或静脉留置针外套管，套入硬膜外导管，同时刺入以接近小关节突近邻部位，一边用力抵住扩张管，一边拨导管，可能使小关节突间隙扩开，而解除嵌在骨间隙之间的导管脱离压迫而被拨出；⑤可将导管留置数日，每天在调整体位下试拔，期望导管周围组织变疏松而被拔出；⑥如果留管数日仍无法拔出，可辅助热敷、针灸、局麻浸润后，采用俯卧、头低、脚低、弓背的姿式，再一边牵引上下半身，一边外拔导管。
    导管折断常见的情况有两种①穿刺针前端斜面将导管切断②拔管粗暴将导管拉断。
另一种情况需特殊说明：当拔管时出现神经根刺激征时，切忌冒然拔管，应作CT及经导管打造影剂排除导管将神经根圈结其中后再按上述方法处理。
    值得一提的是导管保留的时间问题，一般认为导管留在体内的时间不宜超过72h，但拔管困难时可能需要延长保留时间。有报道保留6～8天，在严格无菌操作下未发生感染，但是必须强调无菌保护穿刺点，防止因导管留置时间过长而引起感染，同时嘱咐病人尽量减少背部活动。
    防止出现硬外导管拔管困难应以预防为主，应严格遵循医疗规范及操作规程，对有脊椎压缩性骨折、严重骨质增生、椎骨破坏等患者，应慎用或禁忌硬膜外麻醉。

病例介绍
1   男，35岁，右胫腓骨骨折，硬膜外麻醉下手术。经L2～3进针，穿刺顺利，经穿刺针向硬膜外腔置入导管12cm后拔出穿刺针，当硬膜外导管外退5cm后导管被卡住无法继续拔出也注不进药物。改从L1～2另行穿刺，在连续硬膜外麻醉下完成手术。术毕第2次置入的硬膜外导管顺利拔出。第1次置入被卡住的硬膜外导管仍无法拔出，送病人回病房。4小时后，恢复穿刺时的体位，导管仍无法拔出。12小时后又拔管，拔出0.5cm后导管又被卡住。此后每隔6小时左右拔一次导管，每次总能拔出几毫米。术后第3天下午导管全部拔出。检查导管，见距导管前端4cm处缠绕成一死结。
2    男，54岁，右股骨干骨折切开复位、髓内针内固定术。取右侧卧位经L2～3正入法硬膜外穿刺，注入2％利多卡因5ml后，头向置管3cm，经过顺利。确诊无腰麻征象后继以0.3％丁卡因10ml注入。麻醉效果满意，但术毕拔管困难。经调整体位、注入冰盐水，插入硬膜外导丝等措施，仍然不能拨出。最后，将穿刺点及导管重新消毒后送回病房，并每天在摆好穿刺体位下试拔，直至第6天时方被拔出。硬膜外导管前端2.5cm处有严重的压痕。
3   女，49岁，子宫肌瘤子宫全切术。取右侧卧位经L2～3硬膜外腔穿刺，向尾端注入2％利多卡因5cm后，向头端置入导管3cm，无腰麻征象后注入利多卡因、丁卡因复合液12ml，麻醉效果满意。术毕拔管困难。经恢复原穿刺体位、注入冰盐水、硬膜外导管内插入钢丝，导管周围注射局麻药等措施，均告无效。最后，将病人转为平卧位休息以后，改向左侧卧位试拔，结果顺利拔出。，硬膜外导管前端2cm处有压痕。
4   女性，26岁，足月妊娠剖宫产术。取左侧卧位经L2～3硬膜外腔穿刺，注入2％利多卡因5ml后，头向置管3cm，顺利。改为平卧位后注入利多卡因、丁卡因复合液10ml，注药阻力很大，采取用力推注法注毕全部药液。麻醉效果优，手术顺利，但术毕拔管困难。改为左侧卧位，用中心静脉穿刺针的扩张套管，套于硬膜外导管外，沿原穿刺孔经皮肤、棘上、棘间韧带向硬膜外腔方向刺入直至遇到阻力，然后一边向内推进扩张套管，一边向外拨动硬膜外导管，结果导管被较顺利地拔出，硬膜外导管前端2.5cm处有明显的压痕。
5   女，48岁，子宫肌瘤子宫全切术。取右侧卧位经L1～2穿刺，注入2％利多卡因5ml后，头向置管3cm，改为平卧位，注入2％利多卡因10ml，无阻力。术中按时追加局麻药均无阻力。术毕拔管困难，经采用上述所用措施，均告无效，遂将导管重新消毒保护后送回病房，并每天试拔，均不能拔动。直至术后第8天在重新摆好穿刺体位下，局部注入1％普鲁卡因，再分别采用以上各种方法试拔，仍未成功。最后让病人取俯卧位，并将手术台转成头低和脚低各30度位，在背部弯成弓型的情况下，并由两位助手分别再向下牵拉肢体，一边牵拉一边试拔，结果终于将导管拔出。导管前端5cm处有明显压痕，其远端明显变细。
6  患者26岁，因胎儿宫内窒息在硬膜外阻滞下行剖宫产术。病人右侧卧位，经 L1-2间隙侧入法穿刺，穿刺时针尾略向下压以靠近中线，经证实进入硬膜外腔后顺利置入导管约5cm。注药无明显阻力，阻滞效果满意。2小时后手术结束，但硬膜外导管拔出困难。为避免导管拽断，并考虑待导管周围组织反应形成后，导管有松动之可能，遂将导管消毒，包扎后带管回病房。术后 24小时于导管及穿刺间隙周围注射局麻药后，处原穿刺体位再次拔管失败。再消毒、包扎。术后第4天行螺旋CT扫描，可见导管尖端位于T12-L1水平，居硬膜外腔中央处并逐渐偏左下行至L1-2关节突之间后折向右侧经皮下而出。在 L1下关节突的内侧缘有一圆形凹槽状改变。导管未见打结迹象。病人回手术室，处原穿刺体位，在无菌操作下，截取与所置导管等长的经消毒处理的硬膜外导管钢丝内芯，将其经硬膜外导管腔置入直至遇阻，然后用单腔颈内静脉导管之扩张管经硬膜外导管外周套入，在已有钢丝作支撑的硬膜外导管引导下向硬膜外腔推进，进入皮肤约4.5cm时出现落空感，牵拉导管感松动，遂向外顺利拔出。可见受压导管在4.5cm处有明显压痕，导管完整。( 利用颈内静脉导管扩张管作为再穿刺工具，其粗细、长短均较为合适。特别是其适度的韧性有利于通过骨或韧带之间的缝隙，又不致于损伤或割断硬膜外导管，形成一种支撑作用，使受卡压的硬膜外导管能顺利地从光滑的扩张管内拔出。这种方法适用于各种原因所致的硬膜外导管拔出困难的处理，值得借鉴.)

xiangbo

请求大家给点建议和意见啊!谢谢!现在压力大啊,不知道怎么办啊!遇到这种事情怎么处理啊?

mj5472111

不安规定操作，麻醉教科书上写的清清楚楚，应该连硬膜外穿刺针一块拔出，不能只拔管，极有是针的斜面将管切割段，你看看管子有没有切割如果切割断面很整齐。一般处理，不用处理，因为X线也不能显影，做手术也找不到，管子残留体内也没什么影响。

wjl1977

低级错误，你看看麻醉包上的操作说明。严禁将管子单独拔出，可能切割导管，导致断裂。

乙醚

大约4年前科室新同事发生过一例，采用“赌”的方式处理。
因为导管留在腔内一般不会有问题，如果要处理，就是开刀取出，病人损伤大，比起管子留着----太不值了！另外一个赔偿多、交涉难。所以就赌一把：
1、住院期间“偷偷密切观察”，没问题。
2、以后一旦被发现，到时再处理。这“一旦”也是在很久以后，可能性不大。

xiangbo

我心理很是懊悔！希望来点更多的砖头，我心里好失落，我感觉不知道怎么办！谢谢！

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luohong

这类问题虽相对少见，但是我们应该注意，容易引起医疗纠纷。
硬膜外导管拔出困难的原因楼主已经讲得很详细了，就不多说，我们遇到这种问题要冷静思考，可以暂不告诉病人，但一定要向上级医生交代，一般导管断在硬膜外腔，除非缠着神经根，一般没有什么特殊的症状，断得不长，无需特殊处理，如果断得较长或者有症状就需手术取出了。
我们首先要注意自己的操作，切忌在置管过程中将导管往外拔，不要抱有侥幸的心理，一定要将穿刺针一起拔出，在重新穿刺。

weixqn

1年多前本人亲身经历过1例导管折断在硬膜外，较短，约8mm，第一次遇到，当时心理也很急的。实际情况是这样的：肾切开取石的硬膜外置管，T9-10穿刺，负压好，硬膜外置管约2cm时感觉有阻力，图绕幸心理，邃将导管轻轻外拔，稍有阻力，再拔，断！！汗！呼主任过来察看，说明经过，报医务科。主任说，估计问题不大，（他之前也遇到过），我随访几天，没有发现并发症。终于松了一口气。以后都不敢这样违规操作了。2.8cm在硬膜外腔，可能1个椎体的纵长度，导管没有跨越相邻椎体间隙,移位、损伤周围组织可能性小。建议楼主，秘密随访，有问题再进行必要处理。我也认为十之八九无碍，楼主不必太过担心。

蓝色情缘

我也有这样的坏习惯，特别是做腰硬联合麻醉，在置腰穿针前喜欢试置管，通畅后退管再置腰穿针，幸运的是没遇到过退管困难的，倒是会遇到置管困难，需要调整硬膜外针的。这种做法严重违反操作规程，但是自己把握好那个度，退管一定要轻柔，绝对的轻柔，有困难就不要强求。现在做腰硬联合都喜欢等比重，即使重新穿刺也来得及，或者不置管，单次腰麻也能满足手术，毕竟剖宫产手术时间较短，二三十分钟而已嘛，至于术后镇痛可以用静脉泵注来解决。
再有就是，我们所用的耗材质量的问题，可以乘此机会争取购置质量较好的[有的医院为了节约成本，购置的耗材质量确实不咋地]，毛主席也说过，坏事里边有好事嘛。
不要沉浸在失败的痛苦中，尽快拿出解决方案，以后的工作中要更加小心。感谢战友，用自己的教训来提醒我们后学后辈:handshake

cjc10

挺xiangbo ，不要懊恼，我们只是做事的，出了问题有领导解决，你不要心里负担，一般来说，硬膜外导管断管的预后还是蛮好的，病人也没什么不适，只要观察就可以，如果病人比较通情达理的话，可以婉转的告知，但要注意应用的语气要轻松，不要给病人增加压力。

huajialaoren

按规定操作，麻醉教科书上写的很清楚，应该连硬膜外穿刺针一块拔出，不能只拔管。一般不用处理，因为X线也不能显影，做手术也很难找到，管子残留体内也没什么影响 。

jxsrmyy

现在的硬膜外导管的组织相容性一般很好，只要不发生感染，一般没问题。但一定要记住这次的教训。

khc888

兄弟不要着急，事情已经发生了。现阶段主要担心的是导管问题。以我的十七年前类似经验看，没事。但要注意以下几点：1，术后使用抗生素，预防感染。2，秘密随防。3，及时向科主任汇报（最好不要向院领导汇报，以免事情扩大）更不能告之病人。（这是善意的隐满），知道此事的人，范围越小越好。4，总结经验，今后严格按照规章制度操作。

菲尔

硬膜外导管断在硬膜外腔内在我们可也发生过，一例是肾手术，由于违反操作规范造车硬膜外断裂在硬膜外腔内，还有一例是在拔管时由于用力过大，这两例手术都没有告诉病人家属，安全出院，到现在也没有接到病人的有任何异样的反应的投诉。