困惑的椎管麻醉

大漠劲风

      患者女，52岁，因子宫肌瘤、左侧附件肿块收住，血常规，心电图，心脏彩超，胸部透视都未见异常，遂决定在腰硬联合麻醉下行子宫全切术，左侧附件肿块切除术，因为我在一妇幼保健院，没有开展全麻。考虑到一方面要满足手术需要，二要可能延长手术时间，所以采取两点麻醉，L1-2硬膜外置管，穿刺顺利，滴水实验、推注生理盐水无阻力，置管顺利，向头端置管4cm，L4-5腰麻，穿刺顺利，脑脊液回流顺畅，向头端推注0,75%布比卡因14mg，用10%ptt1ml稀释，30秒内推注完成，摆正体位后，测平面T6-7，双下肢肌力0，给予非那根25mg，杜冷丁50mg,手术开始，切皮无异常，打开腹腔后，肠管稍有点鼓，肌松尚可，约1小时候，患者腿可移动，术者诉肌肉有点紧，遂硬膜外给予1,78%碳酸利多卡因5ml实验剂量，五分钟后无异常，一次推注利多卡因10ml，5分钟后肌松改善，手术继续进行，约15分钟后术者再诉肌肉紧张，再次给予利多卡因5ml，如此约15分钟就需给药一次，共计给予利多卡因40ml，手术进行2个半小时后，肌肉紧张，给予利多卡因后无缓解，患者自诉疼痛，查看硬膜外管如常，给予杜冷丁50mg，丙泊酚140mg，肌松改善继续手术，术中共给与丙泊酚300mg，后有给与舒芬太尼50vg，手术历时3小时20分钟。后面给与丙泊酚和舒芬太尼后手术正常进行，但从监护仪发现患者呼吸频率在10次左右，血氧饱和度下降，考虑到药物对呼吸的抑制，托下颌，面罩吸氧，血氧饱和度96%，手术结束后患者仍然处于麻醉状态，呼之不应，给予纳洛酮0.4mg后，约10分钟，患者有肢动，呼之应，约5分钟后呼吸频率14次/分，平稳，血氧饱和度94，再观察10分钟后，患者无异常，送入病房，鼻导管吸氧，心电监护BP120/75,P80，R16,血氧96。
问题：1，腰麻为什么只持续了1小时左右，
          2，硬膜外麻醉后期为何给药后无效
         3，根据体重计算丙泊酚，舒芬太尼都没有超剂量，为何患者有阿片类药物过量的表现
         4，麻醉中还存在哪些问题，请多指教
谢谢

Arpat

手术一个小时后 你给硬膜外 利多卡因 可有效果的 利多卡因是 短效的 所以我建议 给利多卡因 有了效果 然后继续给长效的 腰麻效果 我可不好说了 两毫升的布比14hg 不会那么快就 没了  可能是 在体位原因 药物流下尾 漏脑脊液 同时露了出来 原因  还有一个可能性是 患者有了 感觉然后紧张或者心里烦躁 然后闭气 把自己的 肌肉有了张力了 ， 你腰麻和 硬吗都是有效果的  你给了一半剂量的 阿片类药 和镇静药 你打的腰硬 有效果未必要给一半剂量的镇痛药 给个一般把患者 安静好 就行了 原因是 一半剂量的 镇痛药 可以切皮 可是你打的麻醉已经可以 切皮了 所以你给的药 就像此多了一样 呼吸减弱 这是我的看法 看一看别的 前辈是 啥意见

阳光海盗

腰麻平面是不是没有上去，或者飘过

岚县麻醉师

你真厉害舒芬能给50ug，呼吸不抑制才怪了！

tangseng

舒芬确实很过，   

xingfeng123

碳酸利多卡因起效快作用时间短，反复用利多容易产生耐药，腰麻间隙选L23或34会更好

64626768

你计算的是全麻量还是辅助啊,没全麻能给那么大量,那么多辅助药,佩服你的胆量,很多年以前我和你一样给杜冷丁50iv,瞬间病人没有呼吸,加压给氧半小时都没回来自主呼吸,最后插管全麻.手术顺利病人安返

64626768

有些病人舒芬10UG都可能严重抑制呼吸,

lihuailei

药用的太多太乱了，还是简单点好

myss

腰麻平面是不是不够啊，或者布比没有完全进入蛛网膜下腔？

laosang555

舒芬量比较大，我做全麻，3小时舒芬量也就是50ug,还有就是管着患者心率，个人感觉，心率快的病人，对药物代谢时间影响是很大的，肾小球滤过率的增加，会使药物半衰期缩短，个人拙见

吉祥如意

阿片类药剂量过大，做妇科手术硬膜外的导管一定要检查好，不然后面给药没有什么效果，我们医院一般都是打腰2－3，效果都还不错，辅助药给一点就好，不要给太多太杂，做的多了就好了。

旅程

1，腰麻穿刺点太低，又是重比重，平面是上来了但维持时间就

旅程

1腰麻穿刺点太低，又是重比重，平面是上来了但维持时间短了，消退就快了。2硬外的穿刺点也低了，T11--T12可能会好点，硬外为什么只用碳利呢？联合长效的可能会好点，3在没有全麻的情况下静脉药用的太多太乱了！个人见解！不对之处多多指点！

nzyyqzb

同意楼上的，腰麻穿刺点太低，（我们一般是2~3穿刺，平面控制刚好）。硬膜外建议用混合液，利多+布比或者罗派+利多。术中我是一般给点镇静药让他睡着，减少病人情绪的影响。静脉药不要给太多，还有就是减少手术时间。