硬膜外置管

liuxing_1004 · 发表于 2014-10-14 20:51:35

又是一例失败的硬膜外麻醉。患者26岁，157cm,74kg,行剖宫产术，既往有椎管内麻醉下腹腔手术史。患者右侧卧位L1-2穿刺，穿至硬膜外腔，试负压良好，针斜面向尾侧注入罗哌卡因5ml，后旋转针体斜面向头侧，置管，顺管推注利多卡因4ml，置管深度5cm，固定导管后将患者翻平。血压及心率未见明显波动，5min后测平面，右侧达T10，左侧无平面，肌力正常，再过10min右侧平面达T8，患者仍诉左侧“疼痛”，肌力较前稍弱。25min后于开腹前硬膜外追加利多卡因（15ml）与罗哌卡因混合液（5ml）5ml，血压略有下降。开腹后，见腹腔内粘连较重，主刀医生感觉”肌肉紧张“，患者诉”疼痛“，未予追加药物，待胎儿娩出后静脉输入镇静镇痛药，患者方感觉好转。
请教各位：1、本例中硬膜外管置偏的可能性更大还是既往椎管内穿刺造成局部粘连影响药物扩散的可能性更大？
            2、罗哌卡因的弥散效果如何？（在单侧置管的情况下能否扩散到对侧，能扩散的话需要多大剂量？）
            3、有没有什么办法补救？
            4、单侧阻滞的话平面会不会上至很高威胁生命安全？
            5、本例中在硬膜外旋转针体的操作是否符合规范要求？旋转前需要放入针芯吗？
谢谢大家

工作二十年 · 发表于 2014-10-14 22:04:45

还是腰硬比较好，效率快!到这时不全麻还是病人挺痛苦的

dawangzou · 发表于 2014-10-14 22:20:17

破宫产麻醉打腰硬麻醉管理比较好。一般的打好术中比较省事。

迟来的爱 · 发表于 2014-10-15 10:28:13

当然还是管置偏的可能性偏大，所以操作过程中还要尽量的正中位置很重要的。还有剖腹产的患者硬膜外怎么说失败的几率要大于普通的手术。

莫言 · 发表于 2014-10-15 10:43:20

请教了，你们常规都这么做吗，要旋转针体？还是只有这一次是失败的？

魏铁钢 · 发表于 2014-10-15 11:13:52

莫言发表于 2014-10-15 10:43
请教了，你们常规都这么做吗，要旋转针体？还是只有这一次是失败的？

对这条是不提倡的，增加损伤硬脊膜几率。

阳光海盗 · 发表于 2014-10-15 12:32:28

看到你提的问题了，觉得你还是硬膜外管子置偏了，补救的话可以考虑给浓度第一点的麻醉药物（相对扩充容量），以前在做TURP的时候老师也教我先向下给药然后转针向上置管，在TURP中这个方法还好，剖宫产这样不太好吧！再者不建议转针的操作，这样会增加自己的风险。

liuxing_1004 · 发表于 2014-10-15 19:56:56

莫言发表于 2014-10-15 10:43
请教了，你们常规都这么做吗，要旋转针体？还是只有这一次是失败的？

科里老师基本上打的都是联合，但是打完后出现血压低的几率极大，需要使用麻黄碱等升压，而那天跟着的老师一直都是硬膜外，血压波动较小，而且人家也没出现过我这种情况，所以我觉得硬膜外还是可行的，结果就出现了上述情况，只能说自己功夫不到家，唉！

liuxing_1004 · 发表于 2014-10-15 19:58:23

迟来的爱发表于 2014-10-15 10:28
当然还是管置偏的可能性偏大，所以操作过程中还要尽量的正中位置很重要的。还有剖腹产的患者硬膜外怎么 ...

请教“剖腹产的患者硬膜外怎么说失败的几率要大于普通的手术”为什么这么说呢？

liuxing_1004 · 发表于 2014-10-15 20:02:53

dawangzou 发表于 2014-10-14 22:20
破宫产麻醉打腰硬麻醉管理比较好。一般的打好术中比较省事。

请教你们联合怎么打？剂量给多少？穿刺部位如何？我感觉联合打完极易出现血压低，如何降低低血压的发生率？（除外左倾15°解除仰卧位低血压综合征）

dawangzou · 发表于 2014-10-16 19:02:22

liuxing_1004 发表于 2014-10-15 20:02
请教你们联合怎么打？剂量给多少？穿刺部位如何？我感觉联合打完极易出现血压低，如何降低低血压的发生率 ...

打腰硬联合和大硬模外差不多，有个专门的腰硬联合包，然后也是先打硬模外，确定在硬膜外，然后拿腰穿针直接进，有脱空感拔出枕芯就会有脑脊液流出，推药，我们一般配布比卡因2毫升加1毫升葡萄糖，一般给2毫升混合液，相当于布比10毫克，在打腰硬前先欲补充胶体，一般血压变化不大

dawangzou · 发表于 2014-10-16 19:04:14

liuxing_1004 发表于 2014-10-15 19:58
请教“剖腹产的患者硬膜外怎么说失败的几率要大于普通的手术”为什么这么说呢？

这和破宫产的病人硬膜外的好出血有关。

dawangzou · 发表于 2014-10-16 19:06:17

liuxing_1004 发表于 2014-10-15 19:56
科里老师基本上打的都是联合，但是打完后出现血压低的几率极大，需要使用麻黄碱等升压，而那天跟着的老师 ...

不着急，这这种操作都是熟能生巧的，多打多练就行了，自己多总结，没什么的，你会慢慢发现这根本没什么。小儿科

shijuezhen · 发表于 2014-10-16 21:27:53

你是实习生吗？没见过你这样用药的，留管前，就给了两次药，还先是一长效的，后又给一短小的，后25分钟有给那么多，！想问下实验量是啥意思？它的作用？操作不规范，药物使用不合理，危险性太大！偏了，主要还是穿刺操作的问题！要是学生，就是老师带教问题，要是自己独立干活，只能说，还要做的规范些！个人见解，没有别的意思！

1066974331 · 发表于 2014-10-17 16:22:12

留的管长不，长了容易偏。。

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