一例“惨败”的阑尾炎麻醉

其实我是医师

夜班做的一例患者，女性，43岁，阑尾炎急诊入院，体重约有75KG，术前血常规心电图大致正常，既往曾做过脑部肿瘤手术，具体不详，自述腰部以前扭伤过，没拍过CT，没入院治疗，具体节段也不清楚，入室三测正常，翻身取右侧卧位行硬膜外穿刺，摸间隙T11-12不是很清楚，患者腰部脂肪也比较厚实，消毒铺巾，进行穿刺，第一次进针的时候感觉不是很正中，韧带夹的不是很明显，拔出来调整方向重新进针，到黄韧带的时候患者突然动了一下，自述是阑尾痛，严肃讲明操作危险性后，先试了下，发现针还在黄韧带，继续进针到达硬膜外腔，置管，置到13cm的时候有阻力，突破后顺利置入，皮肤外面留置10cm，予2%lido3ml注入，翻身，半min后按压麦氏点，患者述"没有入室时候那么痛",1min后测平面达T8，2min后推注2%lido10ml，消毒铺巾准备手术，予mid3mg+fen0.05mg。患者入睡，结果切皮时候不痛，一进腹膜就开始喊疼，腿也动弹起来，患者血压130/80，唉，立刻就汗了（估计我血压也飙上来了），硬膜外又给推了5ml，fen0.05mg+pro50mg静脉推入，还是不行，无奈了，台上主刀直接打了点局麻，才好点，汗过之后才想起来，科里还有ket，火速又抽了ket，推了30mg，这才入睡，腹腔探查的时候又推了20mg的ket，手术历时一个小时，还好没穿孔，不然我就更不好玩了。术毕给了一支氟马西尼，拔管时发现硬膜外腔留置3m，其中3.5cm处有一个打折的印记，安返病房，1个小时后去访视，患者无不良主诉，尽管主刀医生没有说什么，但自己心里还是很不好受。但还是想从中学习到一点东西，希望高人指点下。

1、本例硬膜外麻醉给的量是不是偏少？麻醉完不到4min左右即手术，是不是所谓的“时间不够”啊？
2、切皮不痛，进腹膜就痛，硬膜外是阻滞不全还是彻底失败？
3、pro的应用是否合理（没有镇痛）？量是否合理？
4、ket的量是否合理？

本人是小医院小医生，值班没多久，希望各位多多指点，不胜感激。

ATP

应该是平面不够。要到T6才能耐受牵拉。你只试了切口处不疼就开始了是吧。牵拉时镇静是没什么用的。后来你给了那么多药，类似全麻诱导了。当然抑制住牵拉了。

其实我是医师

回复 2# ATP


    关键我纳闷的是硬膜外怎么效果那么差呢

jinhuabo1985

应该是麻醉平面不够。硬膜外的麻醉平面相对于腰麻出来的时间可能更长些。所以你要等会，4分钟太短。并且你说3mllido1分钟就达到T8，够快的。pro虽然没有镇痛的效果，但是辅助增加镇痛的效果。

wlzh

硬膜外穿刺成功，但是硬膜外管打折，平面不高或者平面不均匀，麻醉时间太短，虽然开口不疼，但是进腹腔很痛再加上牵拉反射，你单纯给镇静，镇痛，都不会有什么明显效果的，硬膜外麻醉起效时间大部分人是15-20分钟。
术中牵拉反射引起的疼痛可以试试曲马多，效果可能会好些~

弱弱的问下：pro是什么东东？ket是什么东东~？

yiran

你那硬膜外给药的时间还不够吧，而且你平面也不够哎

阿龙

应是硬膜外给药时间短了，还没完全到效果，还有应该确定麻醉平面在手术

其实我是医师

回复 6# wlzh


    可惜我们家没有曲马多，时间真是有点短

其实我是医师

回复 9# 超逸绝尘


    确实量是有点少了。

yzmzzz

应该时间不够吧，硬外起效得2,30分钟吧，我们这儿经常都是刚硬外扎好翻身手术医生就急着动刀

wuyufei1988

就算你打的很好硬膜外的效果也是不会每次都很好.我学习时主任就是这样教我们的,对硬膜外的效果不必强求(他不主张在硬膜外大剂量扩平面).但你的全麻是一定要会的.

XIONGZHI

1.楼主麻醉平面不够，不能满足手术。
2.麻醉平面不够原因在于，直管有打折，影响主要速度，影响平面的升高。
3.平面不够，采取强化麻醉，要注意呼吸抑制，必要时插管该全麻。
4.使用KET术中要注意副作用的发生，如呕吐、误吸等。

tiepeng000

其实每一例麻醉打完自己心里都有数,穿刺顺不顺,置管顺不顺!就知道麻醉效果好不好,有欠缺静脉因该副助给什么药?不过我们一般不主张强化增加麻醉分险,直接全麻!要学会保护自己!

其实我是医师

回复 16# XIONGZHI


    有道理，谢谢

其实我是医师

回复 18# tiepeng000


    有时候想想一个阑尾就加全麻确实很难啊。