腰麻用于重度先兆子痫产妇剖宫产一例

weixqn

昨天做了一例剖宫产，资料如下：
患者女，31岁。62kg，156cm。
因停经9月余，头晕、眼花7小时入院；
2006年9月因甲亢手术治疗；2008年第一胎足月妊娠因重度子痫前期行剖宫产。
本次入院后予静滴硫酸镁等解痉，镇静、降压治疗，经治疗后头晕、眼花、恶心症状好转，拟行二次剖宫产术。
实验室检查：白细胞7.3×109/L；红细胞3.9×1012/L；血红蛋白108g/L；血小板 206.0×109/L
尿常规:PH6.5,WBC(+-)，KET(-)，BLD（+-），PRO（-）。
血糖:.7.2mmoL/L。
(PT)14.9S；(TT)14.0S；APTT)34.1S；(FIB)2.1g/L。
心电图：窦性心律，异常心电图。

术前诊断:1、孕4产1孕38周 2、头先露 3、疤痕子宫 4、脐带绕颈？5、重度子痫前期。
入室监测：P95次/分，R20次/分，BP170/120mmHg，神志清，无明显自觉症状，行L2-3 CSEA, 注腰麻药0.5％布比卡因1.3ml,约20秒。硬膜外置管，过程顺利。平卧，床左侧位约25度，约2分钟后测痛觉消失平面在T4,查血压，79/44mmHg,汗，心率HR65次/分，询问病人有无不适，病人诉无不适，随即麻黄碱6mg，IV，2分钟后血压84/45,再给麻黄碱6mg,测血压97/56,此时病人诉稍有胸闷，平面T3－T4,麻醉面罩氧量加到4L/分，又给麻黄碱6mg,血压118/62,心率无大变化，病人胸闷症状消失，无其他不适。入室后麻醉前液体林格500ml,胶体约200ml,麻醉后10分钟手术开始，手术顺利，术程约60分钟，血压110－130/65-80之间。未辅助其他用药，麻醉效果好。液体入量约1500ml,尿量100＋。
有几个问题：
     1、该类病人的麻醉方式你如何选择？
     2 、曾经以同样方法麻醉过多例这样的病例，本以减少量腰麻药物必要时硬膜外追加的原则以达到维持血循环的稳定性，可控性。此病例血压变化较大，腰麻药量是否合适？对于该妊高症低血压的处理，麻黄碱的用量是否合适，或者改用其他血管活性药？
    3、目前的争议：传统教科书认为不应该采用腰麻，容易引起血压大幅度迅速下降。这种情况在重度子痫前期中更容易出现。欢迎战友提出实际工作中的宝贵意见，谢谢！

lwjs700126

1、自从科室有腰硬联合包后剖宫产患者自己一直是做腰硬联合麻醉（包括妊娠期高血压），以前患者入室后均快速补液500毫升（多数时是胶体），头高脚低位，根据阻滞平面在20分钟内调整；现在患者入室后仍按普通速度输液，血压未明显下降。
2、与你一样用布比卡因，量比你大（0。75%1。2+芬太尼20微克+50%GS  0。2毫升），麻醉成功平卧后血压下降先物理方法处理，多数患者血压能好转，不行时再麻黄素3毫克静注+快速输注。
硬膜外麻醉和腰麻现已用于重度子痫的剖宫产。以往大家一直担心腰麻造成突然性交感神经阻断而导致致命性低血压。目前的研究显示，严重子痫患者在腰麻或硬膜外麻醉下行剖宫产时低血压的发生率和严重程度基本相同，且所需麻醉黄素剂量少于正常对照组。

yongxin366

我不得不佩服楼主的艺高人胆大啊。。。
像这种病人如果是我，我应该是打硬外就行了。不敢去冒那个险。不过楼主说的传统教科书说不行，没有出事就还可以接受，出了事情那你还得按照指南来办事啊。。麻省总医院的麻醉手册产科麻醉里面就写得比较人性化，他没有说绝对不能腰麻，说可以具体情况做，但是不建议打腰麻！！
给的腰麻药量来说不算过多。应该是10MG左右吧？ 至于患者出现那么高的平面，可能你你稀释后的浓度有关，以及的的推药速度有关，给这个药量一定推药速度要慢，配合体位控制平面。
给麻黄素应该说合理科学。没有必要换，你每次给后，她的血压也是上升的。你还改药物干什么呢？

149nirvana

说说我自己的麻醉！！妊高症血压在160/110以下的，我都视情况做腰硬联合麻醉，高于160/110的，坚决不做。
药物都是0.75%的布比，我1.5和2.0ML的用，平面往往都是到T4，而且病人耐受很差，血压垮得厉害，哪怕是麻醉前已经快速给平衡液500ML的病人。

weixqn

1、自从科室有腰硬联合包后剖宫产患者自己一直是做腰硬联合麻醉（包括妊娠期高血压），以前患者入室后均快速补液500毫升（多数时是胶体），头高脚低位，根据阻滞平面在20分钟内调整；现在患者入室后仍按普通速度输液 ...
lwjs700126 发表于 2010-2-8 21:40

                               
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我们也一样，都是联合包，剖宫产一直都是腰硬联合麻醉，以前刚刚开始对于妊高症的麻醉，因为书上好像也说禁用腰麻，所以没有用到，单单硬膜外解决，只要做麻醉的人都应该知道，硬膜外和腰麻效果是不太一样的。妊高症麻醉腰麻，问科主任说用量比一般剖宫产少些就可以了，他们一直都在用腰麻，唉，这个怎么说呢？

沧海一粟

产妇血压如此之高 没做处理就做穿刺吗 硬膜外腔没因为穿刺出血是幸运的了 不是吗？
腰硬联合在产科手术中的应用现在很广泛 我也一直在用 出现过的凶险情况也不在少数 但我一直坚持在用 我觉得一种麻醉方法的可行性跟麻醉者的经验、认识、理论知识有很大关系 从医院进腰硬联合包开始就一直在摸索麻醉配方和剂量 从以前的0.5%布比2毫升到现在的1毫升甚至0.8毫升 一直在做统计和体会
前段时间 在临床麻醉杂志上看到过一篇文章 具体配方：0.5%布比1毫升+芬太尼0.4毫升+脑脊液0.4毫升=1.8毫升 根据产妇身高酌情用量 一般在1毫升~1.2毫升 文章一再指出 麻醉的成功不是在于腰麻是否满足手术到结束 既然是联合就要发挥最大的效用 后根据平面情况硬膜外导管用局麻药做补充 文章的样本还可以 安全性指出不错 我现在用了大概有十多位产妇了 效果的确不错 安全性很高 几乎不用麻黄素 循环比较平稳 大家也可以试下再讨论~

gqy

说说我自己的麻醉！！妊高症血压在160/110以下的，我都视情况做腰硬联合麻醉，高于160/110的，坚决不做。
药物都是0.75%的布比，我1.5和2.0ML的用，平面往往都是到T4，而且病人耐受很差，血压垮得厉害，哪怕是麻醉前已经快速给平衡液500ML的病人。

其实你可以把布比的量降下来，量在7.5毫克，那你的血压的不会垮得这么厉害了！！对于妊高症控制平面很重要！

jh1y

“传统教科书认为不应该采用腰麻，容易引起血压大幅度迅速下降。”，以前认为腰麻安全性差，不用于剖宫产术，现在不提了，技术在进步，认识也在进步，任何事情没有绝对的，能保证安全就可以采用。

yihunzhe

比较同意六楼的意见,根据自己的经验,即便患者血压很高,L2'3穿刺,针口朝尾侧,1.2毫升布比稀释脑脊液到1.7毫升,根据身高决定药量,推药速度尽量满,保证平面不高,血压下降不剧烈,另外我们科现在都用罗哌,耐乐品,但我还是觉得布比效果好!

zmking405

对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，选用硬膜外麻醉。对于紧急病例，认为腰麻也属安全。最近研究提示，在腰麻时，先兆子痫的病人与正常人相比更不容易发生低血压。在做椎管内麻醉，应检查血小板计数，必要时应作凝血筛查实验。

徐豆豆

可以做腰麻的，推药慢点，最好在腰34进针，翻身后调床，防止低血压和仰卧，告诉术者尽快手术，术中严密监测血压

t_sh_oooo

腰麻后这样的患者血液动力学波动太大了。不好弄啊。小心，