于泳浩教授：促进剖宫产术后快速康复,来自SOAP的经验分享

wangbuguo

ERAC（Enhanced Recovery After Cesarean）

促进剖宫产术后快速康复,来自SOAP的经验分享

                          天津医科大学总医院麻醉科 于泳浩

宗旨：规范孕产妇围术期的管理，降低孕产妇和新生儿的死亡率，加速产科术后康复。

孕产妇剖宫产术后关注问题：

①疼痛、恶心呕吐、头晕、颤抖；

②能不能早期活动、拥抱孩子、早期哺乳、个人清洁。

㈠术前准备：

病人教育、术前禁食水、优化术前血色素、无肠道准备、沟通ERAC的目的。

⒈病人教育

①理想方法：跟产妇和家属面谈，详细向产妇介绍手术及ERAC的相关内容，包括ERAC的目的。

②最低要求：网络或手册，术前1天发放产妇，让产妇了解剖宫产的过程及ERAC的相关内容，包括ERAC的目的。

③母乳喂养的准备：手册或网络或相关课程的培训。

⒉术前禁食水

①术前6-8小时禁食固体食物；

②术前2小时禁水及含糖饮料；

③术前2小时禁水之前，对无糖尿病孕妇推荐饮用含糖饮料；

④推荐糖摄入量45g。

⒊优化术前血色素

①所有孕妇术前检测血色素水平；

②缺铁性贫血的孕妇应口服或静脉补充铁剂（根据缺铁程度）；

③其他类型贫血应给予相应对症治疗。

㈡术中处理：

预防性抗生素、液体和血压管理、IONV或PONV预防和处理、体温管理、多模式镇痛、子宫收缩药物的使用、延迟脐带结扎、早期哺乳、早期母婴接触（Skin to Skin）、预防血栓。

⒈预防性抗生素的使用：

①剖宫产的感染率是顺产的5-20倍；

②所有剖宫产产妇都推荐预防性使用抗生素；

③传统抗生素使用方法：脐带结扎后使用。确切证据表明：切皮前60min使用抗生素比脐带结扎后使用更能降低感染发生率。

⒉液体管理

①目标导向液体治疗是ERAS液体治疗的核心。但目标导向液体治疗在ERAC中是否受益尚无定论，建议液体输注量小于3L。

②剖宫产中的低血压主要是由于椎管内麻醉后后负荷降低所致，故单纯的液体复苏不能降低低血压的发生。

③去氧肾上腺素泵注结合2L晶体液快速输注，可以有效降低术中低血压。

⒊血压管理

目的：降低术中恶心呕吐（IONV），保障子宫胎盘血流和胎儿氧供。

①与麻黄碱相比，去氧肾上腺素更能维持胎儿酸碱平衡，降低IONV发生率。

推荐：50ug/min去氧肾上腺素预防性泵注+2L晶体液快速输注。

②去甲肾上腺素可以作为去氧肾上腺素的替代治疗；

去氧肾上腺素与去甲肾上腺素的剂量比值为100ug:8ug；

去甲肾上腺素的剂量：单次剂量6ugiv；

预防性去甲肾上腺素持续泵注：0.08ug/kg/min。

⒋IONV/PONV

①制定个体化IONV/PONV预防和治疗方案；

②术中低血压是诱发IONV/PONV重要因素；

③减少和避免子宫外置和腹腔冲洗;

④建议两种不同机制的止吐药物联合使用，如5-HT拮抗剂（昂丹司琼4mg）、糖皮质激素（地塞米松4mg）、D2受体拮抗剂（胃复安10mg）。

糖皮质激素对IONV/PONV皆有效，胃复安只对IONV有效;

⑤制定适当的镇痛技术（减少阿片类药物的使用；鞘内吗啡）

⒌体温管理

①腰麻后体温快速下降约1.3度；

②最低体温出现在腰麻后1h,平均4.5h后体温可以恢复到术前水平，但是仍有29%的产妇术后8h体温才恢复。

③主动保温有效；

④如手术室温度从23度下降到20度时新生儿可出现明显低体温。

⒍多模式镇痛

①阿片类药物：吗啡硬膜外1-3mg，吗啡蛛网膜下腔50-150ug；

②非阿片类药物：疼痛开始前手术室内开始使用。

酮洛酸：腹膜关闭后15-30mg IV；

对乙酰氨基酚：分娩后IV或分娩后口服；

③局部神经阻滞（伤口局麻药封闭；TAP）

⒎子宫收缩药物的使用

①使用最小剂量的子宫收缩药物维持子宫张力；

②缩宫素预防术后出血剂量为15-18U/h；

③卡贝缩宫素，长效缩宫素受体激动剂，是目前加拿大和欧洲一线用药，缩宫素的替代产品；

④术中出血病例，立即停止ERAC，启动术中出血抢救方案。

⒏延迟脐带结扎（胎儿娩出后30-60秒）

益处

①足月儿：增加铁的贮存，增加血色素水平，利于生长发育。与早结扎相比，这种血色素和铁的增加可以持续到出生后6个月；

②早产儿：提高过渡期循环，减少输血，降低坏死性小肠、结肠炎和心室出血的发生率；

③并没有增加产妇出血和输血风险；

④胎儿娩出后即使用缩宫素。

⒐早期母婴接触和早期哺乳

①胎儿娩出后即刻术中母婴接触（Skin to Skin）；

②有专门的护理团队辅助术中Skin to Skin；

③黄金1小时；

④施行术中母婴接触的条件：撤掉产妇身上的电极导联、保障产妇胸前有足够的空间、有足够的手术室空间允许专业护士指导产妇安全的进行母婴接触。

⒑预防栓塞

①剖宫产栓塞的风险是其他手术的2倍，但对于健康孕妇，栓塞的发生率仍然比较低；

②建议所有没有服用抗凝药物的剖宫产产妇使用气泵预防栓塞；

③建议气泵使用到产妇可以自由活动为止。

④高危产妇建议使用抗凝药物治疗。

㈢术后：早进食、控制血糖、早活动、早拔尿管、预防血栓、恢复肠道、早期哺乳、保证休息、纠正贫血、多模式镇痛。

⒈早进食

①传统进食时间：肠功能恢复后，如排气排便、肠鸣音；

②ERAC主张早期进食：

加速肠道功能恢复；减少术后代谢紊乱和应激反应；增加胰岛素敏感性。

③缩宫素输注完毕后用肝素/盐水封堵静脉，避免液体过负荷。

④推荐术后60分钟可以饮水，如果无其他不适，术后4小时可以正常进食。

⒉控制血糖

①糖尿病产妇建议首台手术；

②控制血糖正常水平（小于180-200mg/dl）；

③常规检测产妇和新生儿血糖水平；

④高血糖（大于180-200mg/dl）与多种产后并发症相关。

⒊早期活动

①运动功能恢复后即建议活动；

②早期活动可以减少胰岛素抵抗，降低低氧血症发生率，可以减少肌肉无力和萎缩，可以降低静脉血栓发生。

③影响早期活动的因素：静脉通路、尿管、疼痛、头晕、PONV、运动功能恢复延迟、镇静药物。

推荐：

①术后0-8h：坐在床边，或坐在床边的椅子上；

②术后8-24h，楼道散步1-2次或更多；

③术后24-48h，楼道散步3-4次或更多，下床活动时间大于8h。

⒋早期拔出尿管

①太早拔出尿管可能导致尿潴留，需要重新置入；

②神经阻滞和阿片类药物可能导致延缓尿管拔出。

推荐：术后6-12h拔出尿管。

⒌促进肠道功能恢复

①减少阿片类药物使用；

②口香糖；

③其他促进肠道功能的药物：多库酯钠、聚乙烯乙二醇、西甲硅油

⒍术后多模式镇痛

目的：较少疼痛，早期活动，减少静脉阿片类药物的使用，减少住院期间及出院后阿片类药物的使用。

镇痛方案：

①椎管内低剂量长效类阿片镇痛药；

②NSAIDS;③对乙酰氨基酚；④局部神经阻滞。

推荐药物方案：

①对乙酰氨基酚650-1000mg,Q6h;

②NSAIDS:手术室胎儿娩出后静脉给与酮洛酸15-30mg后，给与布洛芬600mgQ6h或其他NSAIDS药物如萘普生500mg口服Q12h；

③氢考酮：2.5-5mg.Q4h,PRN；

④神经阻滞可以作为药物治疗疼痛效果欠佳的补救手段，如TAP或伤口封闭。

王步国整理与2020.8.12

yolanda7984sun

非常棒！！我们剖宫产术后目前就是这么做的，术后多模式镇痛，2小时进水，基本4小时就能吃饭。平均4-6小时下床，6-12小时撤尿管。欠缺的是一个黄金1小时的skin   to   skin，因为导联不敢撤，空间不够，也没多余二三人人专门去做这个。还有一个是术后气泵辅助，没有这东西。我们都是先从协助踝泵运动开始，再是抬腿屈膝，按摩等，也比较费人力。总之，在努力。

wangbuguo

yolanda7984sun 发表于 2020-8-13 00:36

                               
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非常棒！！我们剖宫产术后目前就是这么做的，术后多模式镇痛，2小时进水，基本4小时就能吃饭。平均4-6小时 ...

那你们已经做的很好了，比我们做的先进多了。

飚飙

腰麻后不常规去枕平卧8小时了嘛

wangbuguo

飚飙 发表于 2020-8-13 15:19
腰麻后不常规去枕平卧8小时了嘛

现在使用的笔尖式腰麻针，椎管内麻醉后，脑脊液丢失的量很少的，基本没有出现头疼的病例了。但是要留意术前有头疼的产妇，如偏头疼，紧张性头疼等等。但是这与术后去枕平卧没有关系。所以术后去枕平卧没有科学依据，去枕平卧会降低患者的舒适度。

飚飙

wangbuguo 发表于 2020-8-13 16:17

                               
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现在使用的笔尖式腰麻针，椎管内麻醉后，脑脊液丢失的量很少的，基本没有出现头疼的病例了。但是要留意术 ...

哦哦，好的谢谢王老师

Sdyymzkyu

非常棒，很人性化的术后管理！

chuansam

除了椎管内镇痛药物的使用，其他模式的镇痛药如何跟母乳喂养做好协调？请教一下。

wangbuguo

chuansam 发表于 2020-8-17 11:07

                               
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除了椎管内镇痛药物的使用，其他模式的镇痛药如何跟母乳喂养做好协调？请教一下。

关于阿片类药物和非甾体类药物镇痛，都是要求在医院备案的。这些药物都能通过胎盘，对乳汁和胎儿会有一定影响

光头去理发

请问有关于术后几小时恢复饮食的相关研究吗？是否所有剖宫产手术都可以1h就可以饮水？

wangbuguo

光头去理发 发表于 2020-8-19 13:49

                               
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请问有关于术后几小时恢复饮食的相关研究吗？是否所有剖宫产手术都可以1h就可以饮水？

关于术后饮水和进食的时间是有文献支持的，但对于高危产妇可能还是要慎重。全麻剖宫产术后，如果60分钟不能够完全清醒状态，那么此时饮水可能不合适。大出血抢救的产妇，术后恢复肯定缓慢，那么产科快速康复就不适合了。

郭麻笔记

请教大家，几点个人疑问？

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wangbuguo

百医度 发表于 2020-8-21 01:02
请教大家，几点个人疑问？

关于抗生素的使用时机，咨询了我院产科大夫及查询妇产科手术抗生素规范用药指南，都没有讲到为什么要在断脐后使用抗生素，只是说可以预防感染。当然在术前应用预防效果肯定比在断脐后使用效果好，这是有Ⅰa类证据支持的。断脐后使用抗生素，我的猜测是担心胎儿暴露在药物环境中。但是对于胎膜早破产妇，产科可是常规在病房用抗生素的，但新生儿也没有出现异常。术中2000ml液体主要包括麻醉前预充和麻醉后及术中的总液体量，如果仅用晶体液治疗，麻醉腰硬联合，腰麻药使用罗哌卡因，一般1500ml液体就够了。如果腰麻用药使用布比卡因，可能血压下降较严重，液体用量可能增加到2000ml(单纯晶体液）同时血管活性药物也应增加。如果使用晶胶结合补液，一般1000-1500ml可以满足要求。
关于昂丹司琼医保不让用，可以把其放到自费清单里，通过门诊缴费就解决了。同时在术中记录使用过甲氧氯普胺后止吐效果不佳，要通过使用强效止吐药。
多模式镇痛可以降低阿片类药物的使用，静脉镇痛泵可以减少50%的阿片类药物。如果单纯静脉泵舒芬太尼100ug稀释到100ml，持续泵注量2ml/h。需要使用负荷剂量5ug舒芬太尼。如果多模式镇痛，镇痛泵内舒芬太尼50ug稀释到100ml，持续泵注量2ml/h。其实硬膜外2mg吗啡镇痛，基本可以持续24小时左右。
传统进食时间为：待肠功能恢复后。还是担心术后肠梗阻，加重症状。我觉得没有道理，如果多模式镇痛到位，阿片类药物使用减少，早期下床活动，嚼口香糖、进食增加肠道蠕动，没有道理会发生肠梗阻。如果不早期进食，肠道不蠕动，反而会加重便秘导致肠梗阻发生。举个例子，女同志减肥，吃的很少，2-3天大便一次，大便时经常会便秘。一旦增加进食量，1天大便一次，则便秘症状会缓解。如果不早期进食，那么患者会虚弱，不能早期下床活动，又影响肠道恢复。

郭麻笔记

wangbuguo 发表于 2020-8-24 09:06

                               
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关于抗生素的使用时机，咨询了我院产科大夫及查询妇产科手术抗生素规范用药指南，都没有讲到为什么要在断 ...

同意，我也咨询了我院产科医生，给出的答案是：尽量避免新生儿接触药物，至于循证医学证据，根本没有，都是根据以往老师传授的经验。

产科多用药物是头孢类：头孢呋辛等，即使是孕期使用也是安全的（风险级别B类），更何况是新生儿，所以，将来产科抗生素使用，必然会有更多的指南和规范出台，来指导临床用药。

相关资料：
美国食品药品监督管理局（FDA）根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。

1、A级

在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。[2]

分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等，但是在正常范围量的维生素A 是 A 类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万I U，即可致畸，而成为 X类药物。

2、B级

在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。

分类 B 等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药。另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药。

……

wangbuguo

百医度 发表于 2020-8-24 10:58
同意，我也咨询了我院产科医生，给出的答案是：尽量避免新生儿接触药物，至于循证医学证据，根本没有，都 ...

附件里的是chestnut产科麻醉学理论与实践里的产科抗生素使用内容。