规范化麻醉会诊单应怎样写

luanwangdy

请教老师们规范化麻醉会诊单应怎样写

my10716

敬阅病历，探视患者，查体同前，辅助检查提示：（与麻醉密切相关的重要脏器功能），拟行...手术，麻醉评估ASA...级。
建议：1、需要完善的辅助检查；2、拟实施...麻醉，围麻醉期防治....脏器功能异常及麻醉并发症，3、向家属交待麻醉方式及风险。
                                                               谢邀
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体会：不要过深介入专科评价，参考专科意见，尊重客观指标。

cdl2000

卫生部行业标准——麻醉记录单
1 麻醉记录单可使用蓝色或黑色笔书写。
2 须另附页时，附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士及巡回护士等应填写完整。
3 记录单的数量、时间一律使用阿拉伯数字，时间为24小时制。
4 详细、准确记录术中用药的剂量和给药途径。如：2%利多卡因5ml硬膜外。
5 持续泵注药物、持续吸入药物应记录起至时间、剂量（或浓度）和给药途径。
6 每一例全麻患者均应持续记录吸入氧浓度。
7 所以的麻醉方式，均应持续记录氧饱和度的数据，至少15min记录一次。
8 需进行机械通气的患者，均应记录设定的呼吸参数，术中调整应重新记录，宜连续记录呼末二氧化碳，至少30min记录一次。
9 每例接受麻醉的患者均应记录血压和心率，至少5min记录一次。
10每例接受麻醉的患者从始至终应连续监测心电图并记录。
11术中输注液体应准确记录液体名称、输液量、输注时间。
12详细、准确记录重要麻醉和手术步骤。如：麻醉诱导、穿刺情况、体位、插管拔管、切皮关腹、气腹的建立等。
13特殊用药和辅助用药，要从麻醉记录单中可以判断出用药理由，无法判断时应文字注明用药理由。
14麻醉期间的所有并发症、突发情况的处理均应详细、真实、准确记录。
总之：麻醉期间的每一项监测、每一项操作、每一滴药均应在麻醉记录单上有所反映。

janedoo

病史已复习
患者性别/年龄，因“疾病诊断”拟行“手术名称”。
既往史史：高血压？糖尿病？心脏病以及其他病史。平素活动怎样？心功能分级？代谢当量？
体查：神志、生命体征情况？心肺阳性体征？插管难易评估？（头颈活动度、张口度、马氏评分。。。）
检查：阳性的抽血结果，如贫血，高脂血症等；阳性的心电图、彩超、肺功能等
诊断：1.ASA分级
      2.请内科会诊（心内科、呼吸科、神内、精神科等，具体看情况而定）评估病情，指导围术期用药。纠正术前的低蛋白血症、贫血等。
      3.告知风险（心肌梗死、呼吸功不全等）
      4.围术期加强监测，术后完善镇痛
      谢邀！

xufsh

谢谢分享，会诊单就照这个写了。

Naci...

为什么非要个模板呢？
会诊，首先要明白你要会诊的目的
其次，你要对病人进行专科查体，对即往检查进行分析
判断，病人心肺功能，能否耐受麻醉，如果不能需要如何处理
判断，检查是否完善，是否还要增加检查，或检查完毕后处理是否合理有效，
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告知，手术麻醉是否能进行，或在什么条件下进行，
告知，麻醉可能存在的风险，了解家属可能接受的程度
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