高龄脑出血钻孔引流术静脉+神经阻滞麻醉体会

dcb · 发表于 2024-5-8 08:58:54

患者，男，81岁。因“突发右侧肢体功能障碍3小时余”由门诊以“脑血管病”收住我院。
现病史：家属代诉：患者约3小时前无明显诱因的突然出现右侧肢体功能障碍，且跌倒在地，伴言语障碍，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热，无肢体抽搐，在家未行特殊治疗，上述症状无缓解，遂急来我院就诊，门诊以“脑血管病”收住我科。现症：神清，精神差，暂禁食水，留置导尿，大便未排，体力下降，体重无明显变化。
既往史：诉患“慢性阻塞性肺病”多年，曾多次住院治疗。患冠心病多年，具体不详。否认“高血压、糖尿病、肝炎及结核”等病史。否认手术及外伤史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
家族史：否认家族遗传史。
体格检查：T 36.4℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 183/90mmHg。神清，精神查，形体中等，轮椅推入病房，被动体位，查体合作。舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。头颅五官无畸形，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。口唇红润，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿。
专科检查：患者神清，精神差，言语障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。右侧肢体肌力1级，肌张力正常，左侧肢体肌力及肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查：入院后急查脑CT：左枕顶叶出血，考虑挫伤可能，双侧基底节区及侧脑室旁白质腔隙性脑梗塞。胸部CT：慢支并感染、肺气肿，主动脉及冠状动脉钙化。腰椎CT：腰椎退行性改变。髋关节CT未见明显异常。膝关节CT未见异常。心电图：1.窦性心动过缓2.左心室高电压。
诊断依据：
西医诊断依据：老年男性患者，主因“突发右侧肢体功能障碍3小时余”入院，既往诉患“慢性阻塞性肺病”多年，曾多次住院治疗。患冠心病多年，具体不详。体检：BP 183/90mmHg。患者神清，精神差，言语障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。口唇红润，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿。右侧肢体肌力1级，肌张力正常，左侧肢体肌力及肌张力正常，病理征阴性。辅检：入院后急查脑CT：左枕顶叶出血，考虑挫伤可能，双侧基底节区及侧脑室旁白质腔隙性脑梗塞。胸部CT：慢支并感染、肺气肿，主动脉及冠状动脉钙化。腰椎CT：腰椎退行性改变。
诊断：
顶枕叶脑出血(左)
脑梗死
肺部感染
慢性支气管炎伴肺气肿
高血压病3级（极高危）
腰椎退行性病变
术中诊断：1.顶枕叶脑出血(左) 2.偏瘫 3.运动性失语 4.脑梗死 5.肺部感染 6.慢性支气管炎伴肺气肿 7.高血压病3级（极高危） 8.腰椎退行性病变
手术方式：颅内血肿清除术+脑室钻孔引流术
麻醉方式：静脉麻醉+神经阻滞麻
手术简要经过：见手术记录。
术后处理措施：治疗上予以脱水降颅内压、改善脑循环、止血、抑酸护胃、控制血压稳定、抗感染、预防水电解质紊乱等对症支持治疗。
术后注意观察事项：严格监测患者呼吸、心率、血压、血压饱和度等生命体征，密切观察患者神志、瞳孔及头部手术引流管引流情况。

麻醉过程：

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