中国医科大学附属盛京医院----麻醉日记

azai2005

我是今年新入科的研究生，看了这么多大牛写的日记，我从今天开始，也想写写自己学习的成长历程。希望大家不要见笑 =>=>=>补充：很久没回论坛看看了，越来越热闹了，先给大伙道歉，这个帖子好久没有更新了，最近继续更新，主要介绍一下一年来我在日本的一些见闻，八月份回国之后继续麻醉日记的更新，欢迎各位拍砖!(2012年5月11日)
2010年11月3日   晴
     今天一共五台手术，都是口腔科的。第一个病人男性，头大，体重95kg，在麻醉诱导后，给予面罩正压通气，此时胸廓基本不起伏，只有腹部稍微起伏，上级大夫说一直说我下颌没有托起来。可是我手上的感觉是有相当一部分气体进入到病人的肺内了，由于今天没有准备8.0的强丝管，再加上考虑到病人手术时间较短，就用7.0的强丝管代替了。但是这时候接上呼吸机后，气道压居然显示到达25，肌松剂顺式阿曲库铵已经给到10mg，加深麻醉后，气道压并没有明显的改善，手术过程中，气道压一直维持在25左右，让我非常郁闷。曾经手术过程中，血样指数降到95%，给予纯氧吸入后，上升到99%，术中循环稳定，术后病人苏醒顺利。
教训：1  对于体重大的病人一定要使用粗一些的管子
         2  气道压的升高是否与病人可能发生轻微的支气管痉挛有关，是否可以尝试使用氨茶碱改善气道压？？？
     今天的上级大夫，用药非常独特，诱导：丙泊酚120，芬太尼0.2，司克林100，在术中使用丙泊酚和七氟烷维持，肌松剂试用顺式阿曲库铵，手术结束前给予曲马多50，手术持续时间2小时。众所周知，麻醉由镇静、镇痛、肌松构成，这个上级大夫明显较少使用了镇痛，但是术后病人苏醒的都比较顺利，术中病人的循环也很稳定。教训与疑问：是不是时间比较短（但是芬太尼只能坚持半个小时啊？？？），同时七氟醚也有一定的镇痛作用？？？这个非常之疑问。。。

tenfirezh

七氟醚有一定的镇痛作用，用药没问题啊，压力高跟管子细有关吧

yuhbyuhb

七氟烷镇痛作用很弱，本手术是考虑时间短而用镇痛药少

mu1028long

吸入麻醉药可以说是真正的全麻药，具有肌松弛，镇静镇痛作用，时间短的小手术，给一次芬太尼够了

diancang9

七氟醚不但有肌送还有镇痛镇静作用啊 ，由于此手术创伤小，时间短，故给予小量的镇痛药。

azai2005

2010年11月4日  晴
  刚刚从实验室回来，所以今天的更新有点晚。
  今天有两例麻醉，一台右小腿神经瘤切除术，一台乳腺癌根治术。
  第一台使用的是腰硬联合麻醉，看起来病人不瘦，但是硬膜外针只进入了大概3.5cm就到达硬膜外腔了，幸亏进针慢，有点突破敢，要不肯定穿了。但是置管时却置不进去了，今天学会了一招新的，就是快速向硬膜外腔注入3ml盐水，把硬膜外腔撑开，再进行置管。
  第二台手术是全麻，手术很顺利，但是手术过程中发生了一起小事故，我当时忙着在脚上给病人抽血气，手术也在等冰冻，生命体征平稳，但是麻醉机在报警。因为我此例手术使用的是全凭静脉，只是吸入了50%的笑气，所以我就以为是麻醉机认为MAC过低，自动报警，我就没管。但是我两三分钟抽完血气以后发现麻醉机报警是因为气道压升高到22，我急忙给上cis-atrnium，但是杯具发生了，我把盖在病人手臂上的无菌单子掀开，发现全是血，这时才发现病人手上的静脉通路三通掉了。此时我急忙把七氟烷打开，迅速给予咪唑安定2mg，防止术中知晓，并调小潮气量，增加呼吸频率，从而降低气道压。病人循环倒是一直很稳定，但是还是把我吓出一身冷汗，估计丙泊酚和瑞芬有不少没有进去。教训是，有了报警提示一定要看看，查阅文献发现笑气也在一定程度上防止中知晓。
   曾今我们医院发生过全凭静脉的一例术中知晓，术后病人清醒反映术中知晓后，迅速给予咪唑安定5mg，丙泊酚100mg，再次醒来时，病人情绪稳定，后来也没有据患者再次反映术中知晓。
   今天开早会，主任问大家小儿中心静脉定位，如颈内静脉在颈外动脉旁几厘米。一般来说，成人在旁开1cm处，但是小儿显然不是。这里有个好的方法，也就是，不管大人还是小儿，基本都是其食指的宽度，这招很实用啊！！！
   这是德尔格的primus麻醉机，我今天使用的，也是我们医院的主力，呵呵。

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朱晓军

肥胖病人胸廓顺应性低，面罩加压通气有时看不到胸廓起伏或幅度很小，反而是腹部起伏幅度很大。在麻醉肌松状态下气道压也比一般人高的。

azai2005

2010年11月5日   阴
    今天有一个整形外科的巨乳缩小术   术中病人很平稳   只是病人苏醒后反映疼痛，看来术后镇痛药物如曲马多，特耐等一定在手术结束前半小时给予。因为药物起效作用有一定的时间。
    今天手术时看文献，原来阿片类药物对于性别有差异性，男性镇痛强度要大于女性，女性的起效时间以及失效时间要长于男性，同时，阿片类药物的副作用比如恶心呕吐的发生率要远大于男性，有文献报道，女性为35%，男性只有5%左右。我觉得这就指导我们男性瑞芬太尼停的可以比女性晚，以及其他阿片类药物的使用。
    另外，据美国ASA报道，现在输血并发症最高的是输血相关性肺损伤。明天给大家介绍一下诊断指南，今天太累了，刚刚培养完细胞，休息一哈~~~

azai2005

2010年 11月 8日     阴     沈阳今天真冷！！！
今天第一台80岁老爷子的膀胱癌根治术，前一阵子做过一个膀胱全切的老太太，循环一直不是很稳定，这次吸取上回手术的教训，预先扩容，根据421原则补液，并保持晶胶比例1：1，这例病人的血压和心率一直很平稳。但是我对于输血的指证估计还是有一定的偏差，纱布估计有100毫升的血液（五块，估计每块有20毫升），吸引器有400左右的血液，我诱导后血气分析显示tHb是11，由于心率有一定程度的上升，我就感觉应该取血了，所以取了两个单位的红细胞。取血期间我又做了一个血气分析，显示tHb为10，我彻底崩溃。。。。。。这输血指证到底应该怎么换算？？？
第二台是30岁小伙的肾上腺肿物，为了防止嗜铬细胞瘤，动静脉都事先扎好，今天静脉太失误了，准备时候都忘了摇成头低位了，而且我标记的位置偏低，都成了低位CVP了，老师在旁边指导的我都不敢使劲进针。术中并没有发现血压蹦到200以上，也没有出现肿瘤摘除之后迅速下降的精彩场面，不过确实在摘除肾上腺的过程中，血压有波动。给予尼卡地平后血压平稳。

yizhe

回复 6# azai2005


    但是置管时却置不进去了，今天学会了一招新的，就是快速向硬膜外腔注入3ml盐水，把硬膜外腔撑开，再进行置管。
请问你置管不畅是管子进穿刺针口时不畅还是管子过去后不畅 ，再注盐水？

azai2005

回复 10# yizhe


    是进穿刺针口时置管不畅，也就是置到十厘米左右的时候。

azai2005

2010年11月9日   多云
今天第一例肾切除术，病人九个月前由于心梗行左主干冠脉支架3个，高血压三级，体重90kg，入室血压165/100，心率95，依托咪酯15，舒芬太尼30，司克林100诱导后血压心率迅速下降，考虑对阿片或者司克林敏感，给予阿托品0.2，心率上升至75次，立即灌注万汶500ml，琥珀明胶500，术中瑞芬和七氟醚维持，血压心率平稳。结束前25分钟，因为关腹困难，又给与赛机宁2mg，并加大潮气量和通气频率，术闭，病人苏醒顺利。
经验：此例病人循环功能较差，在手术开始时，预先扩容，保持循环稳定，同时必要时可以使用血管活性药物，注意补液时我个人的经验是先胶体后晶体，保持1：1的比例，按照421原则补液。如果认为加快hoffman的代谢，比如顺式阿曲库铵的代谢时间，一是升高温度，第二是人为造成呼吸性碱中毒。此时增加分钟通气量是个不错的选择。
第二例手术让我心惊胆战了一哈。很普通的手术，61岁老爷子的经尿道前列腺电切，正是因为大量的甘露醇冲洗尿道，才造成了血液不显性的丢失，术前血色素14.6，术中血气分析时显示血色素10.3，经过计算，估计血液大概丢失800-900ml，迅速取血并且加快胶体的滴入，但是病人的心率血压并没有发生变化，维持在120、70左右，心率80次左右，我就觉得病人自身调节能力还挺不错，暗想其实不补血也可以，但是往往事情就发生在大意的时候，手术结束后，病人由截石位变为平卧位，按照常规我也是一条一条腿放下，并且中间测量血压，但是再放下病人腿部一分钟后，血压迅速降低至70/40，心率增快到110。我迅速给予麻黄素0.6，效果不佳，追加0.6后，病人血压上升至120左右。观察至平稳才送回病房。
经验：一定要估算这种不显性失血的手术中病人的失血量，改变体位时，病人由于下肢充血，导致血容量不足，从而血压迅速下降，给予容量补充以及升压药物。
今天早会说了两个病例，一个是气胸病人的表现，对于有肺大泡的患者，当诱导后发生经器官导管越给予气体而血氧越下降时，考虑气胸，应当迅速在病人锁骨中点下行胸穿，紧急时可以使用套管针。另外一个时术后发生脑梗塞加重的病例，术前病人诉右下肢感觉不灵敏，术后苏醒时反映有半侧肢体不能运动，呼吸急促，考虑脑梗塞，行紧急CT检查，未见异常。个人考虑未见异常的原因应该是时间过短，还没有达到器质性改变的状态，术中应该保持循环稳定，并且术前一定要向家属交代清楚脑梗塞发生的可能。