臂丛神经阻滞麻醉的现状

ycdy1 · 发表于 2008-11-1 23:13:08

近年来许多学者对臂丛神经阻滞麻醉（下简称臂丛麻醉）进行了一些研究和探讨，提出了一些新的意见和新技术，使阻滞方法多样化，增添了临床的选择性，提高了麻醉效果，不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。
　　1　臂丛神经阻滞的入路从颈椎横突(C5～T1)至腋窝下数厘米，是臂丛鞘的行径，其间各段都可做为臂丛阻滞的入路，可单次注射亦可持续阻滞。现按进针的部位将臂丛穿刺入路进行综述如下。
　　1.1　肌间沟臂丛神经阻滞　也可称为颈路臂丛麻醉，穿刺部位在第6颈椎横突水平的前、中斜角肌间沟，可称之为中位肌间沟阻滞法[1]。肌间沟阻滞的穿刺点定位，国内有作者选C7水平，锁骨上1～1.5 cm处进针，取得良好效果[2]。但应与颈丛阻滞的高位肌间沟法和肩胛舌骨肌下方的低位肌间沟阻滞法相区别[1]。本法成功的关键在于前斜角肌定位，对于颈短粗、肥胖者，其标志往往不清楚，定位时要求病人轻微抬头，颈部侧曲或枕部垫薄枕加以改善，可在胸锁乳突肌锁骨头后摸到一条小肌肉，即为前斜角肌，其后即为前、中斜角肌肌间沟；当病人头转向对侧时，此沟常与颈外静脉相重叠。经此处用6号半针向下、向后和向内刺入，出现异感可证实定位无误，即可注药，注药时用手指压迫穿刺点的上部肌间沟，以迫使药液向下扩散，可使尺神经阻滞完善[3]。
　　1.2　锁骨上臂丛神经阻滞　1964年Winnie根据臂丛鞘的解剖，对传统的锁骨上入路臂丛阻滞法提出异议[3]，认为：①从锁骨中点上1 cm处进针，在第一肋面上找异感，气胸的发生率可达0.6%～6%；②从臂丛解剖关系分析，进针方向不尽合理；③臂丛神经干系上、下重迭越过第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺针沿第一肋面寻找异感，不够合理。据此，Winnie提出锁骨上血管旁阻滞法[5]。
　　1.3　锁骨上血管旁臂丛神经阻滞　依肌间沟定位法，沿肌间沟往下摸，在沟的最低处可摸到锁骨下动脉搏动，在其搏动点的外侧，朝下肢方向沿中斜角肌的内侧缘推进，此时穿刺针处于锁骨下动脉外侧的切面，针刺入推进中可能出现异感，相当于臂丛鞘的最深处，回抽无血后注药。因本法以锁骨下动脉搏动为定位和注药的标志，故称锁骨下血管旁阻滞法。
　　1.4　喙突下臂丛神经阻滞　笔者在Whiffler喙突法的基础上，对17例骨科臂丛神经探查手术病人，测量了臂丛神经的深度，其距胸廓的距离以及其在喙突下的位置[5]，提出喙突下臂丛神经阻滞的改进方法：以胸锁乳突肌外侧缘与颈外静脉交叉点与腋前襞作连线，自喙突与此连线做垂直线，经两线相交点垂直缓缓进针，刺过胸大肌和胸小肌后可获得异感或动脉搏动感，回抽无血后即可注入局麻药25～30 ml。通过观察发现肌皮神经及腋动脉神经尚未脱离臂丛。本法也可在喙突下内0.5～2 cm处，与皮肤垂直进针，找到异感后注药，此点是腋动脉的第二、三段。笔者通过10890例实践，证实麻醉效果佳，成功率97.86%[5]。
　　1.5　腋路臂丛神经阻滞　是臂丛麻醉的最低位阻滞法，多数在腋动脉的两侧注药，即两针法，Winnie认为手指扪在腋窝的最高搏动点上，针头与动脉成10～20度角推进[3]，以进至较高的腋鞘位较好，注入局麻药30～35 ml，在注射器内保留2～3 ml局麻药，在退针少许后再注入，可同时阻滞肋间神经。
　　2　臂丛麻醉的工具单次阻滞一般选用10～30 ml注射器，便于单手回吸和注射，针头采用6号、6号半、7号及8号，根据各年龄组病人需要选用。国人极少数需用8号以上的长针头。笔者10890例臂丛麻醉中，98%均采用8号针头，针头过粗容易伤及神经，太细则易折断。有人已成功施行连续臂丛阻滞[6]，采用6号动脉穿刺外套管针进行穿刺，在臂丛鞘内留置塑料外套管，与注射器连接，外套管用宽胶带固定在皮肤上，可按需长时间注药，效果良好。
　　3　局麻药的应用国外臂丛阻滞常用利多卡因或卡波卡因；短时手术用氯普鲁卡因，其它如长效局麻药布比卡因、丁卡因或依替杜卡因，作用持续5～10 h，个别可达18～20 h[7、8]。国内常用利多卡因或布比卡因，浓度和剂量依病人体质和手术时间而定，常用浓度及最大安全剂量[3]：氯普鲁卡因1%～2%，最大剂量250 mg；丁卡因0.15%～0.3%，最大剂量75 mg；利多卡因1%～1.5%，最大剂量500 mg；布比卡因0.25%～0.5%，最大剂量100 mg。
　　4　并发症
　　4.1　胸部并发症　多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路阻滞，喙突下阻滞偶尔也可发生，系穿刺针刺伤胸膜及肺，空气进入胸腔引起，病人常伴有疼痛或轻咳征象，多数于术后4～6 h内逐渐感觉呼吸困难，X线检查可确诊气胸。刺伤胸膜小、胸腔进气少，病人呼吸困难轻，一般可自愈；同时刺伤胸膜和肺者，胸腔积气逐渐增多，肺脏可压缩至一定程度，呼吸困难症状急转明确，需要紧急胸腔穿刺水封瓶引流处理。
　　4.2　比邻神经阻滞并发症　多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其它入路很少发生，常见的有颈交感神经阻滞、喉返神经阻滞和膈神经阻滞，一般不需特殊处理，可自行恢复，如有呼吸困难应立即吸氧和辅助呼吸[9]。喙突下臂丛神经阻滞偶可出现霍纳综合征[10]，与药液容积大及加压注药有关，部分药液沿臂丛鞘上行，阻滞星状神经节所致。
　　4.3　局麻药毒性反应　系局麻药用量过大或误注入血管内引起，轻者头昏、舌或唇麻木、耳鸣、视力模糊、复视等，重者神志丧失、抽搐，甚至心跳骤停或死亡。毒性反应尤以腋路阻滞者为高，发生率可达1%～10%[3]。预防措施：①严格掌握局麻药安全剂量；②局麻药中加用肾上腺素；③注入局麻药期间，反复做回抽试验；④高度重视毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等。
　　4.4　血管损伤　臂丛阻滞穿刺中损伤血管的机会可达1/3，但发生巨大血肿的机会尚少见。
　　4.5　硬膜外阻滞或全脊髓麻醉　肌间沟穿刺入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕。
　　5　效果评定臂丛神经阻滞麻醉的效果评定，目前尚无统一标准。国外70年代按完全、基本完全、部分阻滞和失败四级标准评定。我国许多学者则认为切皮不痛，术中平稳即为完全。

congxinkaish · 发表于 2011-7-27 23:43:50

谢谢，刚刚毕业做麻醉，希望以后多发一些！

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