【精华】对全身麻醉临床实施的认识-来自基层医院的个人体会

dunjian123

先介绍我经历（见过或做过的）最初麻醉:
诱导常规：地米10mg，地西泮10mg，硫贲妥钠300-500mg，芬太尼0.2mg，司可林100mg，肌松起效立即气管插管，吸入维持（氨氟烷）挥发罐浓度2-3%，1%普鲁卡因+哌替啶+司可林混合液，必要时追加芬太尼；如果是开腹手术，关完腹膜停止静脉，缝皮停止吸入；国产麻醉机，甚至手控呼吸可能是呼吸控制手段，听血压和摸脉搏、看呼吸可能是唯一的监测手段。麻醉可能出现术中体动补平稳，也可能出现麻醉后几小时不清醒的结果；
写到这里，声明不是诉苦，也不是为了说明以前多么艰苦，这是特殊阶段的麻醉实施，下面就针对以前的麻醉分析，以利于现阶段基层医院全身麻醉的实施，避免看这帖子的一些同道继续走冤枉路子，特别针对基层医院是因为本院即便偶尔会出现90%以上的全身麻醉，但目前仍然没有麻醉气体浓度、肌松监测，呼末也不可能保证每台麻醉都有，没有TCI，没有瑞芬，最幸运的是有七氟烷，更多的仍然依靠经验：
1、全身麻醉前，常规术前用药我认为可以省掉，在病房肌注，到手术室也许已经过了最佳时间，阿托品的使用也有一些顾虑，在手术台上，没必要给患者再造成痛苦，况且现在的药物都可以替代传统的阿托品（长托宁）+苯巴比妥那（咪唑），而且效果更确切；
2、麻醉诱导前容量的评估，如果容量存在欠缺，有时间就补充，没时间就边补充边诱导，当然应选择对循环抑制更轻的药物如依托咪酯+肌松，；对于高血压或心功能有问题的患者，诱导前更应重视容量的补充；
3、麻醉前对气道的评估，如可能存在插管困难，以短效的肌松如司可林，如果没有通气困难可能，中长效肌松也可考虑，但要注意这也许给自己制造被动；有的可能需要不给予肌松以及辅助手段插管，如纤支镜，甚至盲插，根据自己的设备决定；
4、关于麻醉的总体设计，需要考虑手术的大小长短以及可能出现的意外（失血、循环剧烈波动等），有时需准备一些必备的措施如深静脉置管、动脉测压，还应根据麻醉后病人转运的去向用药；
5、关于麻醉诱导：镇静、麻醉、肌松、抑制插管反应应考虑，小剂量的咪唑（现在很多医院无须再使用长效的地西泮做全身麻醉而以咪唑替代）甚至在短小手术中省掉是可行的，丙泊酚、依托咪酯、吸入麻醉药物的镇静作用是足够的，有文献支持吸入麻醉药能充分防止术中知晓；芬太尼为麻醉性镇痛药，可抑制气管插管反应， 所以诱导期间虽然无痛，很多时候还是在诱导组合中，但应该知道其起效需要时间，以前静注芬太尼后不到2分钟就插管，并没达到其最佳作用时间，显然不合理；非去极化肌松药的预注可加快追加肌松的起效时间，可对抗芬太尼可能导致的胸壁强直，也可减轻甚至消除司可林的肌颤，推荐使用量插管剂量的1/6-1/10；诱导前充分的吸纯氧提高体内氧分压有助于减弱可能困难插管出现的低氧，可保证相对较长时间气管插管过程中安全。常规情况下，气管插管可以从容进行，无须任何的忙乱，严重缺氧及过度的高二氧化碳是致命的，但出现需要时间；
6、麻醉的维持，需要根据手术刺激的强弱以及手术的进度调控，固定的给药模式比如按时给药，恒定氧流量及吸入浓度也许存在不合理。气管插管后第一个最强刺激是切皮，加深麻醉在操作之前是合理的，如果给予芬太尼，那么3-5分钟前而不是切皮前即刻合理；手术中刺激强度大如进腹、进胸、开颅、关腹、腹腔冲洗等操作前也应加深麻醉；需要绝对制动和深麻醉的特别处理；
7、想达到麻醉结束后较快清醒，必须保证用药的合理，中长时效药物在后期不适合，但同时应该考虑到即便缝皮刺激依然不小，麻醉的停止也应兼顾手术的麻醉需要。临床可以见到某些麻醉出现手术快结束时病人躁动甚至手到了台上的不良事件，可以想见，此时气管导管对病人的刺激会如何？静脉维持如丙泊酚、吸入维持如异氟烷、七氟烷，其清醒都快，无须过早停药，只许降低流量或浓度即可。关键点，吸入麻醉结束后需要比较彻底的洗出；肌松的残留可导致一些意外，除非有肌松监测或者使用肌松时间已经很长时间，都建议拮抗,一般使用新斯的明联合阿托品，也可考虑格隆溴铵（没用过！）；咪唑类药物残留可能导致麻醉后清醒延迟或上呼吸道肌肉的松弛，可考虑拮抗，特效药氟马西尼，必要时静脉维持，但成本很高！麻醉性镇痛药使用合理一般无需拮抗，必要时可考虑纳洛酮，坚决反对一次性半只一只的给予，具体使用剂量文献上有准确提示！拔管阶段仍然可能出现严重的气道应激反应，必要时可考虑深麻醉下拔管或给予艾司洛尔等药物，高血压病人最好常规备用速效降压药再拔管或者直接滴注后拔管；
8、  有条件的最好都送麻醉后恢复室，必须带管的病人必须具备呼吸支持条件。
一段时间看各麻醉论坛的帖子，有的同道对全身麻醉的一些操作个人以为不大合理，有的甚至是错误的，有的也是我们以前经历过的。细想也许我现在还在犯错误，只是还没认识到，所以，略作小节，请各位点评并提出建议，刚接触麻醉的同道也可参考。

[ 本帖最后由 dunjian123 于 2009-4-19 11:26 编辑 ]

hqh20010705

你们的条件是很坚苦啊.比我这里苦多了.
不过你们却能在这么坚苦的条件下做的那么顺利,真的很佩服你们.

liujie13121

呵呵   现在你们的条件可比我们好的不知道到哪去了   我们那一次性麻醉回路都快用两年了   主要是医院不重视   主任不管事   悲哀呀

dunjian123

本人辛辛苦苦写了这么多，回看观众寥寥，估计是我的认识和文笔较差。但是，看了最近和以前本论坛一些帖子，感觉某些全身麻醉实施的设计与过程存在的问题远比我见过的一些下级医师和我自己做的全身麻醉中的问题还多。这里各位的学习热情还是蛮高的，但说实话，有一些年轻同道还是多了一些浮躁，基础的东西没有认真把握。我以前写这的时候，其实是综合了我自己的麻醉经历和一些高人的做法，如果你细细的看，批判性的阅读，相信除了真正意义的教学医院麻醉科，很难有老师会如此全面和有理的给你讲解过！这里是青年麻醉医师论坛，对于初学者，请你相信我，多琢磨，全身麻醉并不太难。祥子等论坛管理者做出了巨大的贡献，个人以为这篇帖子能给后来者以启发，顶出来！别无他意.

xyz-cn99

我个人认为，做一台全身麻醉，人的因素--麻醉医师的自我技术素养是决定性因素，对药物的理解与把握，对病情的判断，对手术的了解和一些基本操作的训练至关重要！基于目前的现状，一台能自动控制呼吸的多功能麻醉机、常规的无创监护仪、微量泵、必备的抢救设施如吸引器、困难插管设备等这是最基础的！特别想说的是，别小看只有几千元的微量泵，它可以大致精确地执行麻醉医师的医嘱，可以比较合理的泵注麻醉药物、肌松药甚至液体。
dunjian123 发表于 2009-4-23 20:44

                               
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　　很认同dunjian123战友此言，现在不少县市级医院的条件和大型医院相差并不远，差就差在人的素质和理念上，来华西进修，我很大的一个感受是他们的硬件条件在不少地方还没有我们的好，但人家能达到的效果我们根本做不到。对于全身麻醉临床思实施我的一点看法：
１、不论使用何种药物，镇静，镇痛，肌松几个要素必须把握，我们衡量麻醉平稳的的标准很大程度上还局限在血压，心率的稳定上，确实现在药物众多，哪怕你仅用肌松药物将患者麻到，用血管活性药物控制血压心率也完全可以维持循环稳定的假象，但是患者的实际情况如何？不言而喻这是个很失败的麻醉。无论哪种麻醉，实质都在于尽量增加氧供(维持气道通畅，换气功能良好，携氧交换氧功能良好)，降低氧耗(最大限度降低不良应激，降低重要组织细胞的氧耗)，从这个原则上讲，合适的麻醉深度是前提条件，其他血管活性药物，容量治疗只是手段而已。全身麻醉诱导、维持带教不用红方药！！！，这样的问题我也遇到过，甚至有麻醉科主任作为常规强制推广，这样的创新我实在不知道说什么好。
2、现在好药多了，全麻实施起来也方便很多，但真正要做好做精正如dunjian123战友说说，还必须建立在药物的理解与把握，对病情的判断，对手术的了解和一些基本操作的训练上，打个比方说，现在瑞芬，丙泊酚广泛使用，确实方便了，不少同行一开始就泵注，7，8个小时也持续泵注，术中确实稳定，管理轻松，但是回到病房患者就哭天喊地地疼痛，药费成倍增加，我想如果是您的亲人，不知道您是否还会这样使用？我仍然喜欢静吸复合，前半程使用中长效镇痛镇静药物，后半程换成短效药物，拔管前仍然泵注少量丙泊酚和瑞芬，平稳拔管后停药，患者术毕基本很平静淡定。无情小麻仙战友的这个帖子有了那么多新药，麻醉医生的能力是进步还是退步了。。。。 我认为也很值得我们思考，我们麻醉医生的能力到底体现在哪里？
3、作为一个麻醉医生来说，我认为应该注意关注手术的过程，麻醉说到底是为了保证手术在安全的前提下顺利进行，而手术关键步骤的风险和处理对策是我们麻醉管理的重点，如果你不熟悉并关注手术过程，不能很好地理解此疾病的病理生理，真正做好一个较复杂手术的麻醉是很难的。全身麻醉我认为重点在于各个阶段的衔接上，如何是患者最大限度地平稳过渡到下一个阶段是很有技巧的，比如一个衰竭患者，生理状态向麻醉状态的过渡，诱导后到下一个强烈刺激(切皮)的维持过渡，术中外科手术刺激有大小，是维持极深的麻醉打掉所有应激还是根据手术进程实时调整深度？术毕如何从麻醉状态过渡到清醒状态？套用一个计算机术语，我们该如何使各种状态转换尽量做到“无缝连接”？
　　

dunjian123

首先谢谢祥子跟帖！也期待其他同道参与优化改进全身麻醉的认识。
我科引进七氟烷后就没再引进瑞芬，对于麻醉医师来说少了一种选择。所以我基本以静吸联合麻醉为主，说来惭愧，我怎么做吸入麻醉呢？我请了上海一位高手给我做呼末浓度监测，同时参考文献介绍，大致做到了吸入麻醉的相对满意。我个人不大赞成丙泊酚+七氟烷的联合维持，理由是单纯七氟烷可做到比较完善的镇静、麻醉、镇痛甚至后期的肌松作用，同时泵注丙泊酚或许可以降低七氟烷的MAC和用量，但文献上并未介绍如芬太尼+咪唑、芬太尼+丙泊酚的协同作用，如哪位有，敬请展示一下为谢！
七氟烷麻醉快恢复快，要做到也需要在快速洗入洗出时的高气流量，个人体会也就几分钟的时间，所以我认为没有必要在单纯使用七氟烷时过早降低浓度，手术结束前5分钟停止吸入是可以考虑和可行的。另外，七氟烷本身对呼吸的抑制很弱，小儿高浓度高流量诱导时常常不会使呼吸停止，但是与肌松同时使用，即便肌松时间已经很长，但没降低吸入麻醉浓度时，呼吸也可能不回复或者恢复不好，所以我个人不赞成在没停止吸入七氟烷降低其浓度之前就进行所谓的呼吸培养，我观察有人在这么做，但我认为是多次一举而且不能达到很好的效果；
再有吸入麻醉药如异氟烷、七氟烷都可扩张血管，反射性引起心率增快。也可有直接的心率增快作用，异氟烷的直接增快心率作用文献上可查到，七氟烷直接增快心率较少，但临床上可以见到。

本贴是另一个帖子的跟帖，感觉发在这也算对全身麻醉认识的一个补充，不是恶意重复发帖哈！

a0a0a0b0

支持原创，好帖子一定要顶起来的。
关于吸入麻醉的洗出有个问题，如果术毕不用高流量的氧洗出，会有什么后果呢？提前关闭挥发罐，靠管道内的吸入药维持最后一段时间的麻醉，会有很大的区别吗？
请教楼主吸入麻醉药的调节问题，在无气体检测的情况下，怎样结合氧流量调出一台满意的吸入麻醉呢？

乌云盖雪

谢谢提醒,年轻的麻醉者们应该多看看!不要被现在的所谓高级的,新颖的东西所禁锢了自己的思维!再无长进!

dunjian123

支持原创，好帖子一定要顶起来的。
关于吸入麻醉的洗出有个问题，如果术毕不用高流量的氧洗出，会有什么后果呢？提前关闭挥发罐，靠管道内的吸入药维持最后一段时间的麻醉，会有很大的区别吗？
请教楼主吸入麻醉药 ...
a0a0a0b0 发表于 2009-12-3 16:05

                               
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有段时间没进来，版主的提问我这样考虑：
1、吸入麻醉结束一定需要高流量氧气冲洗的，首贴中没说具体如何洗；为加快洗出，必须调高氧流量，关闭挥发罐，与加深吸入麻醉同理！提前关闭挥发罐也是可以考虑，但因为没有浓度监测，有时无法预计手术最终结束时间，如果持续给与吸入麻醉药，我个人理解是需要短暂加深时或许耗时更短，没有具体的依据！甚至对于某些术者不放心，干脆不考虑减浅吸入麻醉，结束后再加快排。看似增大自己的工作量，其实有时更显从容；
2、没有吸入监测，要做好吸入麻醉，实在是没有好的办法，多个人有多种做法，这也是我近来一直困惑的！如何能让大家统一呢？尤其是对于新同事，不同的老师，不同的做法！
我现在以七氟烷为主（长时间手术不用！），静脉麻醉诱导后，立即提高氧流量到5l/min甚至以上，挥发罐浓度也在5%以上，这个吸入我请论坛上有战友帮我监测过，大约3分钟呼末浓度可接近3%，之后看麻醉情况调控，一般来说麻醉后期我给的吸入挥发罐浓度，前提是患者循环能维持良好。手术前期应提高芬太尼使用量，后期少量追加或者不予追加，肌松药也是同理，特别提出，吸入麻醉药具有良好肌松，而手术中期（比如胃肠吻合、腔镜下切子宫等）无需过高的肌松要求，开腹手术可考虑关腹前提前给与而争取其最佳作用时间在冲洗关腹，像LAVH（腹腔镜辅助下阴式子宫切除）转阴后我几乎不再使用肌松和芬太尼，即便最后转腹腔镜检查，吸入麻醉的维持仍能满嘴麻醉、镇痛、肌松要求。
麻醉的恢复，几乎不会因为吸入麻醉的存在而受影响，只要你能排净！

a0a0a0b0

谢谢楼主的解答，我在做腹腔镜辅助阴式手术的时候也习惯用吸入，静脉全凭总体感觉肌松不如吸入好。
我做吸入用异氟烷，基本在冲洗盆腔的后半段时间，我开始关掉吸入，然后就靠管道和患者体内的残余药物维持，基本关完脐切口，病人也醒了。肌松药和镇痛药应用原则基本和楼主相同，手术快结束的时候，患者的呼吸已经很强了。大部分都能在手术结束15分钟内拔管，我们这里没有恢复室，所以是直接送回病房。

hsdpa

楼主好文，也是从楼主写的那些药物方法走过来的，深有同感。

魏铁钢

楼主说的很深刻,相信能够引起很多人的共鸣.

虽然设备落后,但是积累了很多的临床经验.感谢分享.

171001513

我们医院吸入一直还在用恩氟烷，因为是胸科医院，95%都是全身麻醉，绝大多数都是双腔管，管子的位置只有靠听诊器，吸痰管根据经验判断。至今科里连个泵都没有，好寒酸。
我们诱导一般咪唑2.5-5mg丙泊酚1-2mg每公斤，芬太尼0.003-0.004，司克林60-100mg（曾建议科里无困难气道者用维库溴铵诱导，但遭主任否定），维持一直坚持静吸复合，一般插过管给维库溴铵（仙林）4mg打开吸入（恩氟烷)1-2浓度（等手术医生到），下刀前给吸入3-4，氧流量开大，并给0.05-0.1mg芬太尼,加2-4mg维库溴铵,丙泊酚400mg加250糖水静脉维持4-8mg\kg\h，比较年轻强壮的病人撑肋骨前再给0.05-0.1mg芬太尼或酌情追加仙林2-4mg，术中维持芬太尼间隔一小时0.05-1mg,维库溴铵30-50分间隔给1-2mg.，恩氟烷1-2维持，氧流量0.8-1.0L\分。
关胸前或手术结束前30分钟给0.05-0.1mg芬太尼，停吸入，停肌松，静脉丙泊酚维持，缝皮下时氧流量开到5L\分，有轻微体动时丙泊酚20-50mg静推，一般15分钟内拔管，30分钟内出手术室。
这是本人上麻醉的经过，因为临床转的麻醉3年了，也没出去学习过，请各位老师点评一下，欢迎批评指正，呵呵，:)

23cm

我是基层的，呵呵，二甲县级医院
我们这很少做全麻，一周大慨做5到10个，基本都是腹腔镜跟开颅的
全麻用的药是咪唑，芬太尼，丙泊芬，仙林
司可林我们很少用，病人舒醒时看情况给阿托品，新斯的明，多沙普伦，昂丹思群
我感觉我们全麻的问题是1药物不全的问题，没有瑞芬，不能让病人快醒2器械问题，喉镜两三套，但能用的很少更不用说其它的了3技术问题，双腔没上，深静脉穿刺没上，哎，怕怕
楼主说的很好，不过最好有定期的学习和进修啊

无情小麻仙

我不同意不用咪唑，我很喜欢这个药，我全麻诱导一般是3-5毫克咪唑，0.2-0.3毫克芬太尼，5-8毫克的万可松，50-80毫克的得普利麻。用于50-80公斤体重的成人，体弱或特别强壮的酌情加减。保证芬太尼静滴5分钟后才插管，据说对插管反应抑制最完全（是外院麻醉教授传授的诀窍）。个人觉得得普利麻镇静不足，降压有余，诱导插管推多了无益，还不如多用点咪唑芬太尼。即使是支撑喉镜的短小手术，我也保证2毫克咪唑，2支芬太尼。清醒的质量和镇静药物的总量有关，插了管泵点丙泊酚，也很好醒。就像我们硬膜外加了咪唑，还是可以随时喊醒啊。。。