谈谈腰丛加坐骨神经阻滞

cqxdeer88

来自DXY的病例

503951332 wrote:
病历二：

患者，女，７１岁，体重８１kg。双足母外翻畸形，右足母囊炎。拟行：右足母滑囊切除加截骨矫形术。
既住：高血压病史二十年，风心病三十二年，经常失眠常服安定片。
术前检查：ECG：频发房早，偶发室早。术前评估：ASA　三级，高血压病三级，心功能三级。其它无特殊。

请选择麻醉方式和制定麻醉预案！

本例麻醉方案报告如下：（期待战友提供更好更多的老年病历）

麻醉方法：（腰丛＋坐骨神经联合神经阻滞）＋（镇静、镇痛）。由于患者心功能不全，所以选择神经阻滞会对循环影响最小。

麻醉程序：
１、麻醉人员：二人：麻醉医师一个，麻醉助理一个。

２、建立生命通道：入室先右上肢外周静脉置管输液。

３、麻醉前准备：检查麻醉机、监护仪及氧压，常规监测：无创BP，ECG，SpO2。常规备全套全麻插管所需物品器材，防麻醉意外时，能紧急插管，常规备阿托品、麻黄碱，备所需麻醉药品，同时备胺腆胴，备偑尔地平。完成术前麻醉记录。

４、体位及神经阻滞穿刺点定位：左侧卧位，穿刺点定位（见下图）

５、１％利多卡因２ml，行穿刺点局麻。

６、神经阻滞：０.4%罗哌卡因各３0ml，在神经刺激仪的引导下分别阻滞腰丛、坐骨神经。因为是老年患者，所以选择毒性较低的罗哌卡因。

楼上７４１２１０９８战友说：“进行股神经阻滞应该效果不错”，是不行的。由于要上止血带，所以只有腰丛和坐骨神经联合阻滞才能满足上止血带和下肢手术。股神经是腰丛的最大分支，由腰2，3，4前支后股组成，右足母主要是由腰５支配，所以单纯阻滞股神经是达不到手术要求的，再一个就是单纯股神经阻滞不能耐受上股部止血带。

７、手术开始时镇痛、镇静：
咪达唑仑１mg iv，舒芬太尼５ug　iv。由于患者常服安定，效果不佳，所以又追加咪达唑仑２mg iv，舒芬太尼５ug　iv，丙泊酚１ug/kg TCI.

本例麻醉效果满意，术中血流动力学非常稳定，无手术及麻醉并发症。

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ztcl888

高龄老太做一条神经的阻滞是可取的，目的很清楚--减少对全身的影响，但两处阻滞用药量大，操作时间长，操作复杂，且坐骨神经粗大效果难以保证。低位硬膜外一样对循环呼吸影响小。今天带进修生打了两个股神经做髌骨，一个胖子，一个73老太，效果佳，未用静脉，无刺激器，全靠异感。

ycdy1

2# ztcl888 请问你们那儿做膑骨上止血带吗？

zhujun7890

老年病人，用神经阻滞麻醉是非常安全，但不知效果如何，失败率高不高？如失败率高的话，还不如打硬膜外

kylinwp

跟楼主探讨：坐骨加股神经是可以做上止血带的手术的，股神经的位置容量30～40ml完全可以阻滞股神经跟股外侧皮神经，闭孔可能阻滞不到，因为闭孔神经支配皮肤区域很少，止血带疼痛是深部肌肉缺血疼痛，所以，股+股外侧皮+坐骨通常可以防止下肢止血带疼痛。前几天遇到一个105公斤的胖子，坐骨加股神经阻滞，操作顺利，效果也好，术中丙泊酚TCI上止血带也没什么反应。当然腰丛+坐骨最理想，但是肥胖的患者我还是不太喜欢去打腰丛，水平不够，觉得成功率差。

无情小麻仙

昨天做了一个86岁的老头大腿中下1/3截肢的手术，用的就是神经阻滞，（心脑肺都不好，全麻也很麻烦，脊柱基本都融合了，连硬估计也打不进去）腰丛，坐骨神经，股神经，都打了。效果很好，超过我的想象，原以为动骨头可能麻醉不够呢，准备了瑞芬和牛奶，都没用上。信心大增，想琢磨一下全髋置换是否可以做神经阻滞？我们这里骨科可爱做全髋了，70岁的都算年轻的，感觉连硬和全麻都有利弊，如果神经阻滞能做下来，可就太好了。大家给我提提建议，全髋能做么？还是我先找几个动力髋钉的手术试试？平面稍微低一点，而且也是平卧位，万一效果不好，也可以给静脉，全髋侧卧位，万一效果不好还挺麻烦的。。。。。

tangtang1973

我们科老年病人髋关节置换基本都用神经阻滞，腰丛复合坐骨神经，效果不错，个别需要复合瑞芬太尼小剂量泵入，对呼吸基本也没什么影响。

laoerhei

下肢静脉曲张手术能用吗？

毘陵驿

回复 9# laoerhei


   当然的当然。

amywang01

回复 7# 无情小麻仙


   老师您好，请问如果腰丛，坐骨和股神经都阻滞，局麻药物怎么分配才能既保证麻醉效果又不超出局麻药极量呢？这个比较苦恼。我们下肢手术有时会打单次的腰丛+坐骨，但是测量的话总有闭孔神经阻滞不全的情况，有心让外科的加一点利多就可以，但是阻滞用的局麻药已经是极量了，所以总是不得已用a片和咪唑。希望老师能够解答，谢谢！