病例讨论与思维（新青年论坛第一帖）

edgar

各位同道大家好。从今天起，我将在新青年麻醉论坛陆续贴出一些我参与过的病例讨论。我的讨论格式与学院派不同，不讲究知识点，重在总结自己的思维模式。以下是闲聊系列第三篇提到的第一个案例：

（感谢某位资深战友提供的病例报告。经战友许可，以对话形式将讨论内容贴出：）

R（战友名）：这个病例来自同行转述。
2009年10月30日，产妇某某，34岁，64Kg，因为羊水污染二度行剖宫产，当时刚刚进入产程，术前检查正常，（BP111/60mmhg,P76bpm,T36C,R18bpm。）(BRT：WBC 7.74*10^9/L,HGB100g/L,PLT167*10^9/L)。术中取胎儿顺利（11时58分），胎盘娩出过程稍费力，但并没有徒手剥离，胎盘娩出后发现附着部分不收缩，在左侧宫角部，按摩用药均无效，据讲并不出血，请主任上台。因为一直不收缩感觉子宫像是畸形一样，主任给予这个部位贯穿缝扎。后来发现一肌瘤，给与剔除。当时估计失血顶多2000ml。麻醉科医生一直在监护，生命体征很好，病人谈笑风声。

结果（12时45分）出现所有手术切口的渗血，包括穿刺静脉的针眼，肌肉注射的针眼部位，急查凝血，凝血障碍。后来积极联系输血，做了髂内动脉结扎，血止住了。病人输了一个治疗量的血小板，1800毫升的红细胞，900毫升的血浆，大概花了1小时。输上血液同时行髂内结扎，之后又是米索又是欣母沛等等都用上了，出血停止，查凝血基本正常，D二聚体达到接近5，：血凝的报告纤维蛋白原只有0.86。我看到的最低的那次血色素是50。血象显示白细胞高，血色素上升，血小板还是低。后来的血色素86克。当时止住血以后病人情况很好，没有昏迷，但是考虑到毕竟抢救过，而且ICU没有病人，就转去那里了，结果你猜怎么着了？

R：病人大概五点转ICU,当天晚八点，十一点，次日晨一点分别发作抽搐。ICU的病历描述类似癫痫大发作样子。抽搐前后血压正常，120/80，抽搐中血压190/120。之后自然好转，没有后遗什么不适。心脑CT报告：双侧基底节，额叶，枕叶，脑室旁可见多个斑片状低密度影，心包积液，胸腔积液。请神经内科会诊，诊断：继发性癫痫。神内的会诊意见，对这种抽搐不要紧的，个把月就好了，不需要特别治疗。

11月3日转回产科病房。

----------------------------------------------------------------------
请大家仔细思考之后，再看以下的聊天记录。
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
您想好了吗？告诉我您的思路和思维模式，谢谢！
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
下帖将贴出聊天记录。
----------------------------------------------------------------------

willimers

又能看到挂枝老师的大作了！

来自安卓客户端

edgar

----------------------------------------------------------------------
以下是聊天记录，有删节，请多包涵。
----------------------------------------------------------------------

Z：好，你有什么想法？

R：我感觉像是羊水栓塞，羊水作为强促凝物质导致凝血异常，并不是所有的羊水栓塞都有肺部表现的。这种和出血不成比例的凝血异常及休克也是一种相对常见的AFE。而本病人没有休克比较奇怪，术后的抽搐，如果是缺血来的，那么没有休克，就应该是血管堵塞的问题，而栓子的来源和性质是什么呢？突然想到，会不会是DIC早期广泛微血管血栓时形成的那些，没被溶掉的那些？你说可能吗？又想是不是输血出的问题啊，我曾经遇到一例短期内大量输血造成脑梗的。

我认为，病人在术中发生了少量的羊水入血情况，因为少，所以症状不典型。

Z：什么时候？
R：应该是在胎儿娩出过程，或者胎盘娩出过程。因为羊水粪染，作为强的促凝物质导致凝血异常。11点58分出来的孩子，12点45分出现凝血障碍。当然如果静脉系统查到羊水成分更有力量，但是现在还没结果。我认为血小板给的不够，红细胞或许太多，而血浆，冷沉淀偏少，导致后来低蛋白血症，水肿。

Z：我不认为是羊水栓塞。证据不充分。我们先考虑常见病。我考虑这个产妇产后出血后的稀释性凝血功能障碍。我的印象：看起来很正常的剖宫产，宫缩乏力，产后出血，失血量大----血小板消耗过多。另外记录单上胶体的应用可能会有凝血功能抑制的顾虑。
R：宫缩乏力最初好像并不存在，失血量也不是特别大。很是让人......

Z：我考虑血小板过低导致的影响，有前因有后果。前因失血和凝血抑制，后果，出血倾向，癫痫样发作。
R：如何导致了抽搐呢？可是CT结果提示的是低密度影啊
Z：缺血缺氧后改变。输了多少血？后来的血色素？
R：病人输了一个治疗量的血小板，1800毫升的红细胞，900毫升的血浆。后来的血色素86克。
Z：这样算下来，你觉得输血前的血色素有多少？
R：我看到的最低的那次血色素是50。发生凝血异常抽的血，是12时45分。
Z:：HCT呢？
R：被忽略了。
Z：那么血色素会继续下降吧？
R：应该是的，因为从那时起开始大量出血的。
Z：脑缺血缺氧可以解释吗？
R：那应该是普遍的缺血缺氧啊，而不该只是部分发生啊
Z：CT局灶改变？
R：是啊，基底节及什么区可见数个低密度影，考虑脑缺血性改变
Z：不排除复苏过程中低灌注导致。如果生命体征真的很平稳的话……
R：真的平稳。又想是不是输血出的问题啊，我曾经遇到一例短期内大量输血造成脑梗的。呵，又搬出你最反对的“经验”来了
Z：输血是有要求的，连续大量有弊端。你认为羊水导致DIC，然后治疗呢？
R：治疗就是凝血异常的纠正，补充凝血因子、补充血小板、纤维蛋白原

Z：出血原因是宫缩因素还是凝血因素占多？
R：我认为是凝血原因，并且术中直接可以看到子宫乏力的表现，这个人只是剥离面的不收缩，且当时并没有明显大出血。
Z：那么其他器官的证据呢？

Z:：我想，如果羊水DIC，肺高压及变态反应等是免不了的。有胸腔积液，说明有胸部检查，没报告说明好
R：这是两天后的情况
Z：这转归也太好了。而且，碰巧有个宫角，一切的异常源于宫角！
R：一切的异常源于宫角--------连最后的凝血异常也是它惹的祸？
Z：焦点之一在于失血到底有多少？
R：手术医生的印象是这样的出血量在一般情况不会连针眼儿都出血的。
Z：也许，又验证了一句话，比想象的多得多！产科出血不仅仅在吸引瓶里，还在床单上。
R：据说转床时发现手术床完全浸透了。
Z：宫缩、损伤、胎盘看着办吧，呵呵
R：这里损伤比较可疑，可是治疗办法不会是输血和髂内结扎会好的呀

R：这个病例你看那些方面不足？包括病史资料，检查，处理方面？
Z：因为我总是考虑最常见的，出血。那么我感觉评估判断出了问题，宫角的影响考虑不全。
R：嗯，宫角部位不收缩，出血是应该的，如果说不太出血也应该引起重视，应该准确估计失血量。
Z：已经存在产后出血，我们需要知道出血量，并复查血标本。已经渗血，显然先考虑DIC，起因留后面，从ABC做起。输血后，都好了，处理并发症。

Z：我来整体描述一下过程。产妇在手术中因为宫角的收缩异常，此处血运丰富，且术中发现此处很薄，可能平滑肌已被破坏，无法正常收缩，45分钟的手术时间，产后出血和可能的大量胶体导致的凝血功能抑制，稀释性血小板减少症，导致出血倾向。当晚的抽搐以及CT提示同一个原因，脑水肿。心包积液、胸腔积液意味着极有可能脑水肿。由此及彼，由表及里。脑缺血改变，脑水肿，心包积液胸腔积液，都是缺血缺氧并快速补液后的并发症水肿所致，然后就会有抽搐癫痫等表现。这样看来似乎比较系统了吧？还是常见病，还是因为产后出血。

R：不敢相信，这可是我们老主任的手术，她干了这么久不会连宫缩乏力都没诊断出来吧。难道羊水栓塞真是这么绝无仅有的吗？为什么会出现这种情况呢？原因何在？

Z：我们产科最需要解决的三个问题：出血、高血压、新生儿，解决了这三个问题也许可以减少80%的纠纷和事故。病理产科的转归包括剖宫产术中由于麻醉因素导致的病例，如果导致死亡，几乎都有相同的关键词：出血、渗血、呼吸困难、心衰、心肺骤停等，许多时候都可以和羊水栓塞的症状近似，但真有那么多吗？我都要怀疑其发病率了，也许国外的死亡病例当中所占比例较高，那是因为其他普通患者处理的很规范。在国内，至少在处理的时候，我建议还是先考虑出血、麻醉、低蛋白等等其他因素。

Z：重新总结思维模式，依然是那么几句话：
一元论，有始有终
体征永远是真实可靠的
去伪存真、去粗取精、由此及彼、由表及里
证据！
……

Z：我们回顾贫血的原因：失血、造血障碍、溶血、原料缺乏、肾衰、风关、甲低等生成破坏受影响、溶血：遗传性、获得性、自身免疫性、物理因素。物理因素包括：换瓣、DIC、慢跑。DIC造成贫血的机制是？（1）纤维蛋白在微血管腔内形成细网，当红细胞流过网孔时，引起红细胞破裂（2）微血流通道受阻，红细胞可由微血管内皮细胞间的裂隙挤出血管，致红细胞破碎（3）DIC病因（如内毒素等）可使红细胞变形性降低，易碎。

Z：或许大家潜意识里把疾病往羊水上靠可以解脱一下心情吧。如果你把这个病例贴出来，90%说羊水。
R：像你说的一样，描述者首先有了印象，描述起来就有倾向了，很难不说是羊水，想您这样执着的凤毛麟角

Z:呵，我是偏执狂。
R:呵呵，或许有点儿。

Z：宫角的特殊位置总喜欢带来大麻烦，血运丰富，两套血运供应着呢，止血也不好止。
R：真是你说的那样了，一切的原因或许都是这个宫角惹的祸。被你拐带的现在也感觉出血好多了。如果不和你讨论我怎么也不会认为这是一例单纯的产后出血的
Z：你说你们科室估计接下来会讨论这个病例吧？你还敢说吗？
R：应该会的，不知道，或许不说了吧

Z：我想结果是，大家齐心协力救治了一例羊水栓塞，呵，这是最好的结局
R：是啊，非常成功的抢救。怎么突然感觉无处不政 治啊！

Z：要是我们继续剖析输血以及治疗方案，可能也会有收获吧，不过不重要了。
R：对了这正是想真正请教的，关于外科输血的原则及细节的问题，我知道你懂得多，抽空给我补补呗
Z：晕啊，原来花了一整天还没有进入正题啊。要我讲，先是血液保护的问题：这点就有好多了，等容的高容的备用的。然后手术中控制性降压，液体调节药物的应用。接下来是成分输血还有国外的MTP。讲完了，下课，哈哈哈。

Z：都说我讲课没重点，我现在发现你提问也没有重点啊！都是瞎忽悠，每次都是满头大汗啊！

-----------------------------------------------------------------------
后记：09-11-08 聊天记录
R：你知道吗，今天我让她复查CT 了，结果怎样？
Z：全好了
R：只是做了头颅的，头颅CT 正常。
Z：呵呵，太好了！

-----------------------------------------------------------------------
09-11-09 结合这个病例，我们接着谈思维模式：

这样的一个病例，您会从何处入手？
您做到了预判吗？

willimers

1、胎盘附着部分不收缩，在左侧宫角部，按摩用药均无效，据讲并不出血——胎盘附着在宫角处，剥离后段时间可以不出血？是否宫体收缩很好，导致宫角部位血供差导致不出血，然后在宫角部位子宫肌瘤剔除后出血（子宫剔除本身可以导致出血），具体原因不清楚！（望挂枝指点）。后面有无关注阴道流血？在剔除子宫肌瘤的同时是否应该用欣母沛？
2、如果阴道出血没有关注，导致出血增加，最后导致消耗性低凝？
3、没有交代术中血流动力学的情况？猜想性会有血压逐渐下降心率逐渐增快的趋势！
4、后来的心包积液、胸腔积液等考虑是血液过稀、渗透压下降导致！

出现2000ml+阴道出血（没察觉）→消耗性低凝、渗透压下降→血压下降、心率增快（是否使用血管活性药物不明）→贫血、低灌注、低渗透压→脑梗、心包积液、胸腔积液等

willimers

挂枝老师，羊水栓塞应该是一个综合征，如肺栓塞、休克、凝血功能障碍等。本例只有凝血功能障碍，可能就是羊水中的促凝物质导致血压从高凝到低凝的过程，有研究显示有一些患者有典型的羊水栓塞的急性心、肺功能衰竭及肺水肿症状，而尸检时并未找到羊水中所含的胎儿物质。

小v

willimers 发表于 2014-6-11 10:17
1、胎盘附着部分不收缩，在左侧宫角部，按摩用药均无效，据讲并不出血——胎盘附着在宫角处，剥离后段时间 ...

学习了！！

edgar

关于此病例（C1）的诊断或治疗我想说的不多，这是一次5年前的对话，我也渐渐对此案例的本身不具备更多的热情。

在新青年选择这样的案例发第一帖，是因为在新青年论坛有许多教学病例的讨论，而个人观点是教学病例常常仅仅是低阶学习的手段，要成为高手，更重要的是逻辑与思维。

教学病例的特点，常常是通过案例的学习，找出几个关键词。然后询问：病情特点？可能原因？治疗原则？绝大多数的问题答案都在书本上方便可取，答不上来或者是懒惰或者是没看过，或者说是“闻道有先后，术业有专攻。”提高这方面的能力很简单，勤能补拙而已。

然而，在一些疑难病例讨论过程中，我们会发现几位博导硕导争得面红耳赤，确是谁也说服不了谁。为什么会这样？怎样成为高手？这时候我们发现看书多的未必能解决问题，其中的差异就在于临床思维。

刚才说过，教学病例的讨论常常有关键词，而且，其特点是易提取的，或者已提取的。但是，临床病例却不同，实际上往往是未提取的。那么在病例讨论中，导致疑难和争论的常见的不当思维有什么特点？

我们注意到，许多同行在病例讨论中并没有时空三维的概念。我们往往关注到了某个或某些特异的症状体征或数据，但却没有将其中的变化考虑进去。比如说首贴的案例，认为AFE的同行基于几个诊断依据：分娩、难以解释的出血或呼吸困难，有时还会加一句：静脉血见羊水成分。而当案例中出现与自己诊断所不能解释的部分，则冠以不典型来解释。

好，为便于大家理解，我们再来看第二个病例（C2）：
（来自于某三甲医院，讨论结论：AFE）

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
患者，女，35Y，64Kg。
2013-08-09，阴道不规则流血入院。G3P2G20W+2，双胎，中央型前置胎盘伴出血。积极保胎

2013-08-13凌晨腹痛加剧，“循环不稳定”。
08:00 HB 66，HCT 0.20 ，PLT 229，Na 131
PT 12.4 INR1.0 APTT 42.6 TT 13.4 FBG 4.6 CRP 52.2

11:00 CVP 未报告 EKG（—）
14:20 C/S 神志清、苍白、无胸闷气促、心肺听诊未及异常。
BP 112/61 HR 121 SPO2 99 CVP 10
..........................................................

留置胃肠减压管，充分吸引，量少。给氧。
14:30 芬太尼 0.1 爱可松50 异丙酚 80，气管插管顺利。
BP 110-130/55-70 HR 110-128 SPO2 99-100
PAW<15 ETCO2 30-35

维持：2.5-3.5%异氟醚+0.5N2O
14:55 取胎儿……
ETCO2 30-->10 PAW 14-->30 HR 130-140
2min SPO2 -->80-90
吸纯氧，手控呼吸，未见改善
15:00 ETCO2--> PAW -->
15:10 ETCO2 30 PAW 15 听诊两肺未及明显罗音。
！！SPO2 80-70 更换SPO2探头
PH 7.25 PACO2 47 PO2 62 BE -6.6
HB 56 HCT 47 Na 133 K 4.6 Ca 1.17
Help

15:15 SPO2-->95-99 甲强龙 80
15:18 BP-->70-80/40-50 CVP 3
加快输血输液，麻黄碱、新福林，加监测桡动脉有创血压
15:30 新福林 “血压维持不住”
15:40 PH 7.19 PACO2 53 PAO2 195
HB 69 HCT 0.20
手术野出血多，“3500”，“不凝”。甲强龙 200。
.........................................................

15:50 去甲 4-7mg/h BP 70-100/40-55
16:20 PT 30.8 INR 3.01 APTT 102 TT 56 FBG <0.66 3P + D-D >200
HB 60 HCT 0.20 PLT 86
Help! Help!!!

谈话，“AFE”，建议全切。
碳酸氢钠 100 ，葡萄糖酸钙 10，加快输血输液。
CVP 6-12 减少去甲用量
子宫切除……
17:00 BP 90-120/60-70
17:50 PH 7.28 PACO2 54 PAO2 446 BE -2.4
HCT<0.15 Na 133 K 6.5 Ca 0.65
碳酸氢钠 100 ，葡萄糖酸钙 10，加快输血输液。极化液。

18:15 带气管导管ICU
出血量 6000 尿量 700
晶体2500 胶体1000 RBC 13U FFP 1600

2013-08-14 拔除气管导管，出ICU。

……出院
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
现场意见较统一，有真相：“找到羊水成分了”。
结局“比较理想”，抢救“很成功”。

snjx8210

桂枝老师的处女贴不错，顶起

来自安卓客户端

火山先生

挂枝老师又换新名字了。
八戒，你又把人名字喊错了。

willimers

挂枝老师，我后面的贴是根据您第二个贴写的，和第一个贴无关联。