记录一位“麻不倒”的病人

pingchi1983

麻醉医师通常有一种自信，就是不管是什么样的患者：失眠的、酗酒的、甲亢的、癫痫的等等，我们都能麻倒他/她。

我也是，我相信因为有丙泊酚这样作用于GABA-A受体的药物存在，能够使得所有的患者神经元兴奋性降低，甚至神经元网络碎片化，因此，我们是战无不胜的。

直到遇到一位老年患者，她对丙泊酚的“耐药”一度颠覆了我的认知。
女性，70岁，70kg，因“右下腹疼痛3月余”入院，择期做腹腔镜下阑尾切除手术，既往体健，否认高血压、糖尿病病史。入室后血压130/70mmHg，心率80次/分。给予1%的丙泊酚（竞安）150mg，米达唑仑2mg，顺式阿曲库胺10mg，舒芬太尼20ug后，患者神智清醒，无嗜睡，Ramsay镇静评分1级，看到输液通畅，考虑全身麻醉药物尚未起效，作用缓慢，又从手臂静脉静推丙泊酚100mg，患者依然清醒。遂转为吸入诱导，将七氟烷开到8%，新鲜气流量调整到8l/min，逐渐患者失去意识，睫毛反射消失后气管插管，仍有呛咳。观察到患者胸口有红疹，考虑麻醉诱导药物过敏可能。
再观察患者静脉通路所在的手臂，发现上臂较前臂显著肿大，虽然无法触及皮下液体，但较健侧手臂更为硬实，考虑液体虽然通畅，但是有外渗皮下可能，故停止输液，更换输液通路，再将吸入麻醉更换为全凭静脉麻醉。

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Naci...

给予1%的丙泊酚（竞安）150mg，米达唑仑2mg，顺式阿曲库胺10mg，舒芬太尼20ug后，

给药有顺序的，先给咪唑2mg，70岁的患者肯定能睡着，
睡不着就要多想想，
再给丙泊酚50mg，必定麻到，还麻不倒就要想到药没进去，后面的药就不能给了！！！

昭玉怜心

给药前轻轻回抽，见血给药是个好习惯……20号套管针回抽应该没问题。

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nyqsky

输液通畅不代表一定在血管内，回抽有血才是金标准！

小眠啊小眠

就算考虑对镇静药耐药，但是肌松药给进去了还无不适主诉就应该想到是药没进去了

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ccclbcmz

分享一例相似病例
两年前，一例老年脑外伤、蛛网膜下血肿，夜间急诊行开颅血肿清除术。由于室内温度偏低，为给予病人保温，将病人四肢都用辅料包裹。手术进行大约一小时，心率、血压开始上升，逐渐加大丙泊酚和瑞芬剂量；加大药量近10分钟心率、血压不降反而继续升高，检查泵药 管路无外漏，手术操作没有剧烈刺激；此时发现与泵注麻醉药相连的输液器内呈乳白色（应该是丙泊酚反流），静点器滴壶内无液滴下滴，查看包裹的泵注麻药的右上肢，穿刺套管针位于挠骨茎突近端，前臂已经明显肿胀，麻醉药是漏到皮下了！老年人皮下组织变得亟其疏松，药液外漏时压力也很低，不易察觉。
麻醉医生是处于手术室的主导地位，除了保证麻醉的安全和知晓手术进展，还要注意病人的其他副损伤，如静脉针的脱落与药液外漏和外渗、四肢过度移位导致的损伤、体位不当导致的挤压伤（俯卧位的眼球受压）等，应该全方位掌控病人的情况，尤其夜间手术，更应该打起精神，避免意外！

baoer333

ccclbcmz 发表于 2023-4-15 19:16
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两年前，一例老年脑外伤、蛛网膜下血肿，夜间急诊行开颅血肿清除术。由于室内温度偏低， ...

把病人的输液肢体包着可能是很多医院都在做，我也遇到一例输液接头松了，术中病人突然醒了。

guohua563

去年门诊宫腔镜手术患者遇到过1例丙泊酚外渗的病例，推注的丙泊酚和瑞芬太尼。当时输液的胳膊无菌巾盖住了，也是液体滴注非常顺畅，麻药推注也很顺利，只是推注丙泊酚的时候患者自述感觉胳膊有点疼，回抽也有回血，推上之后患者很清醒，再次追加丙泊酚之后仍然效果欠佳，丙泊酚总用量350mg，完成手术揭开无菌巾之后才发现推注药物的上肢肿胀，考虑有丙泊酚外渗，及时上报医务科，给予硫酸镁湿敷等对症处理。第2日患者恢复良好离院.

viola

手肘处留置针很容易出现这种问题，此处脂肪多，即使不在血管里也能很容易推进液体，甚至可能自己都滴的很畅，而且少量液体无法发现肿胀，病人也不会觉得特别痛，遇到过两次，一次手术室外人流，推五毫升丙泊酚后患者完全清醒，无嗜睡，赶紧放弃让护士重新打针，另一次是老年人腰麻疝气+前列腺电切，液体滴速较慢，术中手臂包裹，以为是管道折住了，调整很多次也不畅，偶尔滴两滴，等到疝气做完再做前列腺时把手拿出来仔细研究了一下，发现手比对侧稍微硬一点点，回抽无血，病人也是不怎么痛，让巡回护士重新打针了


综上，麻醉医生一定要自己多关注液体通道，怀疑不对劲果断让重新留置，不要嫌麻烦！！！！！外渗出记得硫酸镁湿敷

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tshaojie

感谢经验分享，学习了！

                               
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tangtang09

做麻醉是做细节，细节决定成败

我是cdd他妈

我也遇到过给药后患者无反应，当下判断药物外渗。立即要求建立新的静脉通道，给药量不大，手术时间较长，没有导致后期麻醉药物再吸收的情况。看到战友的经验，又有新认识了

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我是cdd他妈

昭玉怜心 发表于 2023-04-14 22:26
给药前轻轻回抽，见血给药是个好习惯……20号套管针回抽应该没问题。

有时候有的不回血但是走的通畅怎么办

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静蕾

这一看就是渗液了 我这头几天也发生一例这样的

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sgq100454

好多年前也发现过一例，也是麻药外渗，一直麻不到，再次学习了。