人卫本科教材《麻醉学（第3版）》学习笔记（更新完毕）

nonoknows

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福尔摩斯粥粥

啊啊啊，你好厉害！！！

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yohogo

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vikings41

惊了，楼主真的认真，佩服，学习了！

nonoknows

ah123 发表于 2018-4-3 23:08
感谢您的学习精神和无私分享.

共同学习~共同学习~

nonoknows

Morld 发表于 2018-3-16 22:35

                               
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厉害厉害，学习了

过奖了。!

nonoknows

新来新猪肉 发表于 2018-3-13 09:42
非常厉害，受益了

哪里哪里，我只是当了回搬运工。

新来新猪肉

非常厉害，受益了

nonoknows

cyougui 发表于 2018-3-8 09:51
感谢分享!学习了

共同学习~

nonoknows

690073702 发表于 2018-2-25 22:22
理论是操作的基础,学习

共同学习。

nonoknows

第二十五章药物依赖与戒断

药物依赖或成瘾是由于滥用药物长时间作用于中枢神经系统，导致其发生异常适应性或可塑性改变，进而引起强迫性用药和觅药行为的一种慢性、复发性脑病。药物依赖不仅直接危害依赖者个体身心健康，也成为严重的社会问题。

第一节 概论

一、与药物依赖性相关的基本概念

1、药物耐受性：是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失，或是需要不断增加药物的剂量才能获得同样的药物效应的现象。药物耐受性往往导致用药者过量使用成瘾性药物，从而危及生命安全。

2、药物依赖性：是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫要求连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是感受它的精神效应，或为了避免因停药所引起的不舒适。

3、生理依赖性：是指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态。其特征是用药者一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱，即戒断综合征。

4、戒断综合征：是指突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂（如：海洛因成瘾时用纳洛酮）后引起的一系列心理、生理功能紊乱的临床症状和体征。戒断综合征是导致复吸的原因之一。

5、精神依赖性：是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药。

6、正性强化效应：是指能引起欣快或精神愉悦的感受，促使人或动物主动觅药行为的强化效应。又称奖赏效应。它是精神依赖性的基础。

7、负性强化效应：是指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。它是生理依赖性的基础，可促进药物滥用。

8、脱毒：是指能逐渐清除体内**，减轻主观不适感，减轻可观察或可测量的戒断症状，预防突然中止体内**后产生健康风险的治疗过程。

9、复吸：是指经临床脱毒治疗或以其他方式（如强制戒毒）及其他原因（如关押劳教等）停止使用依赖性药物一段时间后，又恢复以前的觅药和用药行为，并再次形成药物依赖状态。

二、药物依赖性的病因

形成药物依赖的主要原因是长期滥用成瘾药物，导致大脑发生一系列结构与功能的改变。目前尚无有效方法和药物治疗药物依赖。因此，对其病因的研究将对药物依赖的预防有重要的意义。药物依赖的病因复杂，是心理学、生物学与社会学因素相互作用的结果。一般认为，导致药物依赖的环境因素和药物依赖遗传易感性相互作用，是药物依赖形成的主要原因。

1、遗传因素：很多人体验过神经精神药物产生的欣快感，但只有少数人发展为药物依赖者，显示药物依赖具有遗传易感性。据估计，几乎一半的药物依赖是由遗传因素造成的。分子生物学研究提示，依赖性药物作用的神经递质/受体系统、影响药物代谢的酶系等基因多态性，形成了药物依赖易感性的遗传学基础。

2、社会因素：家庭和生活周围的社会经济因素、高强度工作压力、同伴压力、容易获得依赖性药物的环境、对药物依赖呈宽容态度的社会环境、性开放等，是影响药物依赖形成和复吸的主要社会因素。

3、个性因素

（1）人格缺陷，如意志薄弱、好依赖他人、缺乏自制自信等；具有攻击性性格、反社会人格障碍等。

（2）具有强烈的好奇心，促使个体去尝试依赖性药物产生的愉悦效应。

（3）精神或情感障碍，如抑郁症、焦虑症、注意力缺失症、多动症等。

（4）躯体疾病，如由于躯体不适、疼痛、失眠等长期服药所致。

三、药物依赖性的分类

1、躯体依赖性：主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状。

2、精神依赖性：是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药行为。

第二节 依赖性药物的分类及其作用靶点

一、依赖性药物分类

1、麻醉药品：包括阿片类、可卡因类、大麻类等。

2、精神药品：包括镇静催眠和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻剂等。

3、其他：包括乙醇、烟草、挥发性有机溶媒等。

二、依赖性药物作用的分子靶点

                               
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第三节 药物依赖的机制

一、药物依赖相关的神经解剖学基础

中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展，而且介导生理依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差别。

参与生理依赖的脑区有蓝斑、中脑导水管周围灰质、内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球、中缝大核、延髓旁巨细胞网状核、脊髓等。形成药物精神依赖性最主要的解剖基础是中脑多巴胺奖赏系统，包括富含多巴胺神经元的腹侧被盖区（VTA）及其投射区伏核（NAc）、杏仁核、海马及前额叶皮质等结构。其中VTA-NAc的DA投射是目前认为编码依赖性药物奖赏效应的主要通路。

复吸是由于药物依赖者对依赖性药物的奖赏效应以及用药时周围的环境线索形成强烈的记忆。因此，与情绪体验和记忆形成和巩固相关的脑区如海马、前额皮质在药物依赖中也发挥重要作用。

二、参与药物依赖的神经递质/受体系统

神经递质/受体系统是实现神经环路功能的物质基础，几乎所有神经递质/受体系统都不同程度参与药物依赖，其中研究较多的是多巴胺及谷氨酸系统。

1、多巴胺（DA）：刺激多巴胺奖赏系统可以获得三种效应：激活运动行为、激励学习和使继发性激励特性的再燃。生理状态下，中脑多巴胺奖赏系统参与了美食、性等天然奖赏效应。多种成瘾性药物都可以直接或间接激活腹侧被盖区多巴胺神经元，增加在它的靶区特别是伏隔核内多巴胺的释放，多巴胺作用于伏隔核神经元上的多巴胺受体1，从而产生欣快感和精神满足感，从而导致心理依赖。

2、谷氨酸：腹侧被盖区多巴胺神经元和伏隔核内多巴胺能神经末梢均接受来自杏仁核和前额叶皮质的谷氨酸能神经元投射。在药物依赖形成过程中，谷氨酸直接或间接地调节多巴胺系统的功能。传入腹侧被盖区的谷氨酸提高了多巴胺能神经元胞体的兴奋性，促进伏隔核内多巴胺的释放；传入伏隔核的谷氨酸通过突触前机制也促进多巴胺的释放。从前杏仁核和额叶皮质到腹侧被盖区和（或）伏隔核等核团的谷氨酸能投射是药物相关线索、应激和复吸行为所不可缺少的。

三、药物依赖的细胞和分子机制

1、细胞机制：产生和释放多巴胺的VTA多巴胺神经元的兴奋性是调节中脑多巴胺奖赏系统功能的关键。在体VTA多巴胺神经元通常有两种自发放电模式即慢频率单一放电和高频率爆发式放电。爆发式放电模式比单一放电模式在其投射靶区产生更多的多巴胺递质释放，从而更有效地激活中脑多巴胺奖赏系统。VTA多巴胺神经元兴奋性受其自身内在的和突触传入的共同调节。VTA多巴胺神经元兴奋性的改变可影响其投射区多巴胺的释放量，进而通过伏隔核和前脑皮层等区域接受神经元的多巴胺受体功能改变，从而介导药物依赖的形成和发展。

2、分子机制：药物依赖相关行为的产生有赖于中脑多巴胺奖赏通路神经元异常适应性或可塑性改变，而神经元异常适应性改变的发展和维持则依赖于长期应用依赖性药物导致的细胞内信号转导系统和核内基因表达变化。AC/cAMP/PKA/CREB信号通路在药物依赖中的重要作用是被普遍认可的药物依赖形成和发展的分子机制。

第四节 药物依赖的临床表现和诊断

一、临床表现

长期使用依赖性药物给滥用者精神和身体带来严重损害，其临床表现包括精神障碍、心理障碍、戒断症状、中毒和其他相关并发症等。

1、渴求与强迫性觅药行为：渴求是慢性药物滥用者在中断使用药物一段时间后的一种体验，是精神依赖性的特征性表现。为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取这类药物。药物依赖性导致的强迫性觅药行为，是造成制毒贩毒、家庭毁灭、暴力犯罪等社会问题的根源。

2、戒断综合征：是指长期应用依赖性药物后，中断或减量用药所引起生理功能的紊乱。其严重程度不一，重者可致吸食者身心内稳态严重失调，器官功能受损乃至衰竭而致死。戒断反应也是吸毒者戒毒难和复吸的重要原因。不同药物有不同的戒断症状。

（1）阿片类：一般在停药6~8小时后出现症状，18~24小时后出现明显的戒断症状。临床表现为：①精神状态及行为异常，如忧虑、不安、好争吵、困倦或失眠；②临床症状，如呼吸困难、关节与肌肉疼痛、肌强直、肌无力、意向震颤、斜视、体重减轻、发冷或体温升高；③自主神经系统症状，如大汗淋漓、汗毛竖立、瞳孔散大、流涕、流涎、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、胃肠绞痛、皮肤苍白、心动过速、血压增高等。

（2）大麻：骤然停用可发生激动不安、食欲下降、失眠、体温下降甚至寒战、发热、震颤。

（3）精神兴奋剂：持久睡眠、全身乏力、精神萎靡、抑郁、饮食过量等。苯丙胺类有类似可卡因类药物的表现。

（4）镇静催眠药、抗焦虑药及乙醇：主要表现为不安、焦虑、快动眼睡眠反跳性加强、失眠、震颤、深部反射亢进、出现阵发性异常脑电图（高幅放电）、恶心、呕吐、食欲减退、直立性低血压，严重者出现高热、惊厥、谵妄、意识模糊以及恐怖的幻视与幻听等。突然停用大剂量巴比妥类药可出现痉挛抽搐，乃至癫痫持续状态，甚至死亡。

3、精神障碍：是最主要和最危险的临床表现，可以出现幻觉、思维障碍、人格缺陷，甚至出现伤人或自杀等危险行为。

4、中毒反应：一次大量或长期慢性服用依赖性药物可引起中毒反应。不同的药物引起中毒反应的症状和体征也不同，严重者如不及时治疗可导致死亡。

（1）阿片类药物：主要表现：呼吸频率减慢、幅度减弱、发绀；瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔；脉搏细弱、心率减慢、血压下降、皮肤湿冷、意识模糊；外周循环衰竭、少尿或无尿、休克。

（2）大麻：临床表现：心率增快、体位性低血压、意识不清；眼结膜血管充血扩张，出现典型的红眼睛；伴发错觉、幻觉与思维障碍。部分患者产生严重的焦虑，恐惧和冲动行为，并伴有濒死感。有些还可出现一过性的抑郁状态，悲观厌世、自杀。

（3）可卡因：临床表现：心动过速、血压升高、瞳孔散大、肌肉抽搐、失眠、焦虑；也可出现幻觉、偏执妄想及攻击行为。

（4）苯丙胺类：中毒症状包括：多语、头痛、错乱、血压上升、瞳孔放大、食欲丧失。大剂量使用引起精神错乱、思维障碍等。

（5）巴比妥类药物：长期服用可引起慢性中毒反应，主要表现为：①共济失调；②理解思维迟钝；③情绪不稳，易激惹；④起居无节，行为放荡，道德观念差；⑤可发生中毒性精神病。

5、神经精神系统损害：大多药物依赖患者都会有烦躁不安、焦虑、激动、偏执狂、幻觉、欣快、抑郁甚至精神错乱等精神异常或障碍；最大的危害是损害判断能力，从而导致暴力行为。长期滥用药物对中枢和外周神经系统的直接毒性作用，导致神经细胞或组织不可逆的病理性改变，如发生弱视、横断性脊髓病变、突发性下肢截瘫，躯体感觉异常及末梢神经炎。

6、其他

（1）感染：各类依赖性药物都可削弱机体免疫功能，使药物滥用者对各种机会性感染增加，且抗生素难以治愈，如并发病毒性肝炎、蜂窝织炎、肢体坏疽、破伤风、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等。

（2）对胎儿和新生儿的影响：许多滥用药物可以通过胎盘进入胎儿体内，因此，妊娠期吸毒可导致胎儿畸形、发育障碍、流产、早产和死胎；常有新生儿体重减轻、易于感染、器官畸形及身体发育障碍等。

二、诊断

（一）病史

对于主动接受治疗的患者来说，其临床诊断并不困难；而对于强制戒毒者则往往需要借助其他诊断手段如实验室检查等。在病史采集过程中要特别注意患者的首次药物滥用时间、年龄、原因和相关背景，首次滥用药物的感受和经过；现阶段药物滥用的方式、途径、剂量、频率、是否为复合用药及身体和精神状况等；药物滥用后是否经过戒治，如有，应问清什么时间、采用什么方法、使用什么药物、在什么地方、疗效如何、失败的原因、复吸间隔时间等；是否有并发症及其他既往病史等。

（二）诊断标准

1、依赖综合征诊断标准：根据《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）定义为：反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性。

（1）症状标准：反复使用某种精神活性物质，并至少有下列两项：①有使用某种物质的强烈欲望；②对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降；③明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败；④对该物质的耐受性增高；⑤使用时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应；⑥减少或停用后出现戒断症状；⑦使用该物质导致放弃其他活动或爱好。

（2）严重标准：社会功能受损。

（3）病程标准：在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准。

2、戒断综合征诊断标准：依据CCMD-3定义为：因停用或减少使用精神活性物质所致的综合征，包括引起的精神症状、躯体症状，或社会功能受损。

（1）症状标准：因停用或减少所用物质，至少有下列三项精神症状：①意识障碍；②注意力不集中；③内感性不适；④幻觉或错觉；⑤妄想；⑥记忆减退；⑦判断力减退；⑧情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；⑨精神运动性兴奋或抑制；⑩不能忍受挫折或打击；睡眠障碍，如失眠；人格改变。

因停用或减少所用药物，至少有下列两项躯体症状或体征：①寒战、体温升高；②出汗、心动过速或过缓；③手颤加重；④流泪、流涕、打哈欠；⑤瞳孔放大或缩小；⑥全身疼痛；⑦恶心、呕吐、厌食，或食欲增加；⑧腹痛、腹泻；⑨粗大震颤或抽搐。

（2）严重标准：症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状。

（3）病程标准：起病和病程均有时间限制。

（4）排除标准：①排除单纯的后遗效应；②其他精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也可引起与本综合征相似的症状，需注意排除。

（三）实验室检查

多使用薄层色谱分析法或扫描法、荧光分光光度法、气相色谱等方法对**成瘾者的尿样进行定性和定量分析。

第五节 药物依赖的治疗原则

一、药物依赖的治疗原则

药物依赖治疗包括临床脱毒治疗、后续康复巩固、重返社会三大基本环节，这一治疗模式属于社会医学系统工程。只有将这三者紧密结合起来，才能使更多的成瘾者真正脱离毒魔，回归社会。此外，在全社会范围内建立多层次的御毒防范体系，使反毒御毒运行机制更加社会化、规范化、制度化，逐渐形成一个全社会御毒环境。对于彻底戒除毒瘾，最终康复痊愈具有重要的临床意义和社会意义。

1、了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查。根据服用药物的种类和剂量确定治疗计划。

2、临床脱毒治疗：是药物依赖全程治疗的第一阶段和首要环节。作为脱离**的第一步，治疗目标有两个：首先是帮助**成瘾者从**依赖变成无毒状态。其次是帮助患者维持无毒状态。通过科学合理的治疗，将药物依赖所致的戒断症状降低到最低程度，由药物依赖造成的体内一系列病理生理改变及其引起的并发症得到有效治疗。通过心理治疗为后续康复巩固打下基础。临床上常用的治疗方法有依赖性药物递减疗法、其他药物替代疗法、中西医结合疗法、针刺疗法等。

3、康复治疗：在滥用者完成临床脱毒治疗后，应尽快让患者进入康复治疗程序，接受相当长时间的身体、心理等方面的康复治疗。治疗集体或治疗社区是指在一种特定的居住环境中，居住成员通过治疗程序来解决自己的人格问题，改善人际关系，树立对自己行为负责的观念。成员通常应在社区中住6~12个月，在这期间，他们需要接受各种辅导（如心理辅导、职业辅导、教育辅导等），学习各种知识，接受技能训练等。当完成在治疗集体中的基本康复治疗程序后，戒毒成功率明显增加，最终实现重新社会化。

4、复吸预防和回归社会：防止复吸需要采用多因素综合措施方能奏效，应将药物治疗、康复治疗与个人-家庭-社区和社会力量相结合，不仅需要医务人员的参与，更需要社会学家、心理学家、教育家和法律、执法工作者的共同努力与支持。

二、药物依赖患者麻醉处理原则

（一）麻醉前评估和准备

1、详细了解患者药物依赖的成因、依赖性药物的种类、服用的时间和剂量、近期发生戒断症状的情况以及既往的治疗过程等。

2、围术期不进行依赖性药物的戒除或脱毒治疗。

3、长期使用依赖性药物可能导致患者多个器官/系统功能发生病理性损害。

4、药物依赖患者在围术期可能因停用依赖性药物而发生戒断综合征。

5、患者对镇痛药物产生耐受，因此，应注意镇痛药物的使用剂量，慎重使用纳洛酮等拮抗药物。

6、注意依赖性药物和麻醉用药之间相互作用或交叉耐受。

7、纠正营养不良、脱水、恶病质、感染等。

8、注意患者的精神状态和情绪变化，对于术前镇静抗焦虑药物的选择，要考虑到药物依赖患者可能会对各种镇静药物产生耐受性。

9、注意患者外周皮肤感染情况，评估可能存在静脉开放或神经阻滞穿刺困难。

10、注意患者是否合并AIDS。

（二）麻醉方法的选择和麻醉管理

1、全麻：药物依赖患者一般身体情况较差，术中可能出现戒断症状，选择气管插管全麻较为合适。对阿片类药物依赖者，如果正在使用依赖性药物，术中仍可使用阿片类药物，如芬太尼等，且剂量应适当加大；对处于戒毒期的患者，尽量不用阿片类药。镇痛维持以氯.胺.酮为主，其他全麻药、镇静药、肌松药的选择尽量避免使用对心、肝、肾功能影响大者。一般认为，药物依赖患者对镇静药和全麻药的耐受性增大，药物效应降低，应适当增大剂量。

2、椎管内麻醉：对于时间不长的腹盆腔和下肢手术，也可谨慎施行椎管内麻醉。但由于药物依赖患者易发生脊椎感染，术前应仔细检查，尤其注意有无穿刺部位的皮肤感染及脊柱畸形和压痛等。术中应注意观察，及时发现戒断症状，必要时改全麻。

3、区域阻滞和神经阻滞：适用于简单的清创手术或伤口缝合等小手术。

4、麻醉管理：药物依赖患者可能发生对镇痛、镇静药耐受，难以维持麻醉深度，可借助听觉诱发电位和脑电双频谱指数等监测手段，结合严密的临床观察调整用药剂量，防止患者术中知晓。如果发生不明原因的心率增快、血压升高、分泌物增多等，应高度警惕戒断症状出现的可能。若患者术后苏醒延迟，应送入PACU或ICU，不推荐使用拮抗剂。

5、术后镇痛可选择使用局麻药、氯.胺.酮、非甾体抗炎药等。