一例术中知晓嫌疑病例的紧急干预策略

千里奔袭只一战

呱啦呱啦，微信有电话“有一台急诊宫外孕”。
22岁，50kg，匀称体型，面相柔弱，像是小姑娘。
第一眼见到这个病人，是在手术室内，我正在麻醉准备，护士把她拎进门，她正在哽咽，鼻子一把泪一把。
我赶紧拿卫生纸递给她“鼻子醒干净，痰吐干净”。
因为是急诊手术，我们没时间等待病人情绪完全稳定再麻醉（这个是国内麻醉界的通病，我也没免俗，我痛恨我自己）。
静脉通路半分钟打开，我立刻推药诱导，距离病人哭泣也不过一两分钟。护士导尿。
病历里的心电图报告心率115。诱导前血压110/70，心率95。
右美负荷量泵注，瑞芬太尼负荷量泵注（插管为止进了80ug，即4ml），丙泊酚快推后泵注，顺阿5mg（由于预计手术时间比较短，又是夜晚，没给多）。
诱导后血压95/55，心率85。手术开始后，血压105/60左右，心率85~90来回漂移。
我发现心率不稳（心率变异度），遂给与舒芬太尼5ug，瑞芬太尼从25ml/g提高到40ml/h，丙泊酚从20ml/h加到35ml/h，右美这个时候已经泵入7ml（28ug）。
整个术程，心率一直“较快”85bpm（没有大出血，不贫血。这个心率虽然比术前心电图单的115低很多），血压一直稍低于诱导前（比较稳），没有任何体动，没有自主呼吸，呼末40左右，气道压19。输液七八百。

从诱导到手术结束一共90分钟。
结束前静推舒芬5ug，共消耗舒芬10ug
瑞芬太尼只剩4ml（1mg稀释到50ml）
右美消耗10ml（0.2mg稀释到50ml）
丙泊酚0.6g只剩4ml
顺阿仅仅使用5mg

缝好皮才完全停药，吸痰，5~10分钟后，呼唤患者，一开始叫不醒，叫了一分钟才叫醒，睁眼拔管。
拔管后半分钟病人接着诱导前的状态开始哭，并说“好痛，我做梦好痛”。
迅速核查用药和安瓿，没有任何问题，也没有过期的。
送回病房，吩咐所有人员不要打扰她，让她睡觉，很快她就安静小睡，生命体征全部平稳。
安装镇痛泵（舒芬+右美+止吐），负荷量4ml后2ml/h+pc。

今天补充：术后观察到病人安详休息，术后两天询问这两天睡眠如何，答“睡眠很香甜。”

还有，诱导前问她抽烟喝酒吗，“没有”，问她有没有什么疾病，说“以前得过肺结核”。插管后，我用纤支镜看了她的气管，发现“很多成簇的小结节”。有纤支镜就是好啊。

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分分钟麻倒你

弱弱问一句，你这标题说的紧急干预策略是啥？吩咐所有人不要打扰她睡觉？

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Naci...

改良的Brice调查问卷：
（1）What is the last thing you remembered before you went to sleep?
（在入睡前你所记得的最后一件事是什么?）
（2）What is the first thing you remembered when you woke up?
（在醒来时你所记得的第一件事是什么?）
（3）Can you remember anything between theses two periods?
（在这两者间你还记得什么？）
（4）Did you dream during your operation?
（在手术中你做过梦吗？）
（5）What was the worst thing about your operation?
（有关这次手术，你感觉最差的是什么？）


用这五句话问吗？？？？

Naci...

只是怀疑
但怎么知道有术中知晓了呢？

zybfly

麻醉上的稀里糊涂的，还怕别人指点，明显的一例术中知晓，而是自己不敢去承认，诱导的舒芬量明显是自己随口补加的，还60-80微客，到底是60还是80，不管哪个，这个量都是过大，加上术中的10微客，术后肯定出现呼吸抑制，而患者的表现是术中知晓，其中最重要的是镇痛不够，瑞芬停药后又有爆发痛，只不过你用了很多镇静药掩盖了一部分临床症状。

lin123

只说个人观点，阵痛不够，应该想想导致心率快的原因是什么，肌松够吗，还想着夜间肌松就能少给吗，越是夜间越更小心，如果是我:诱导25ug舒芬，10mg顺阿曲，依托16mg，咪达1mg，麻醉这行业真的随便给大街上拉过来两三个月就能看

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Night0D

舒芬会不会太少 瑞芬泵注后的痛觉敏感

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liuxb1025

还是舒芬太尼诱导稳妥，我也试过瑞芬诱导，病人也这样，我的量比你这还大，

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医学Michael

患者年轻女性诱导时未使用长效镇静镇痛药，右美托咪定整个手术过程中40ug，诱导时应该是不够的，所以如果诱导后没能及时追加麻醉药物，该患者药物代谢快，可能会出现知晓，全凭静脉麻醉术中知晓发生率相对静吸复合高。麻醉医生希望患者术毕即醒，大多数时候首选短效短时可控性好的药物，但如果镇静药不足，不及时追加维持药物是术中知晓的可能因素，大部分患者只是整个手术过程中一段时间出现知晓，会当作是做梦，通常不会造成明显的精神创伤。曾经也是碰到过类似的情况，科室做过讨论。以上是个人一点观点，欢迎讨论。

HuadongSUNFAFA

这个睡眠很香甜感觉讲是术后的，术中是否知晓没交代清楚，个人感觉前面麻醉偏浅

lemonmango

huatuo999 发表于 2022-10-31 06:56
感谢楼主病例分享，麻醉诱导与维持没有问题。患者诉梦中疼痛不代表一定是知晓。病历中瑞芬太尼量似乎没有交 ...

还有更换七氟烷后忘了开。
还有麻醉药抽药浓度变化。
麻醉药过去
年轻女性，本来正常的血压就低，加了升压药，代谢就会快，还用原来的麻醉药剂量就不行。

ZJCelia

顺苯5mg，太少了，术中知晓说明麻浅了

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云清飞扬

迟来的爱 发表于 2022-11-20 15:31
不理解诱导为啥用瑞芬  是为了  快速苏醒？

那你诱导为什么要用舒芬呢？抑制插管应激反应啊，那瑞芬也能抑制插管应激反应，为什么不可以呢？瑞芬而且优势更加明显，起效快，比较容易在药物作用高峰插管，舒芬呢，推下去慢慢等5分钟作用高峰吗？君不见快速序贯诱导插管的标准流程就是推荐瑞芬太尼诱导吗？插完管，消毒铺巾，这时候舒芬太尼狠狠的帮助丙泊酚抑制着循环，舒芬浓度有可能马上降下来吗？瑞芬行，停了瑞芬，很快血药浓度就降下来了，等到手术开始，重新bolus几下瑞芬并持续泵入，血药浓度又很快上去了，正可谓收放自如！至于术后爆发痛，反跳痛等等，那是术后舒芬太尼没衔接好，和诱导用瑞芬又有什么关系。

badesheng

术中知晓，遇到过一次

麻麻的爱情

诱导用药着时有点……

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千里小草

舒芬给的太少，年轻人，怕什么呢

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