余树春：美国血库协会红细胞输注临床操作指南（2012）解读及与美国麻醉医师协会围...

huanglide · 发表于 2024-1-22 22:47:08

一、简单说明
　　尽管目前有许多可能的理由解释世界上存在不同的红细胞（RBC）输血实践，其中一个原因可能就是对RBC的输注产生的益处和害处缺乏高质量的循证依据。有许多指南强调输血应在出现贫血指征时而非仅依据血红蛋白浓度。但在动物和人的研究中发现有冠脉疾病时的贫血死亡和并发症的风险很高。
　　最佳输注方式应包括输注足够的RBC来使临床结果最优化，同时避免不必要的输注以免增加费用和使患者暴露在一些潜在感染和非感染性的风险中。而相比于其他的风险，如机动车死亡性事故等，RBC输注的风险仍处于较高位置。

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2024-1-22 22:46 上传

余树春南昌大学第二附属医院麻醉科副教授

　　
指南并非规定一个绝对标准，也不适用于所有的个体输血决定。作出输血决定时的临床判断仍非常重要。同样，对一个血红蛋白浓度低于推荐输注标准的患者作出不输RBC的决定也需一个非常慎重的临床判断。指南的目标人群为可能接受RBC输注的血流动力学稳定的成人和小儿。这里对血流动力学稳定的患者的强调使其与一般意义上的围手术期输血有所区分。
　　专家构成：美国血库协会（AABB）组成了一个二十人的专家委员会，其中也包括麻醉专业人员。对近年来的关于输血阈值的文献进行系统性回顾，初期结果包括输注了同种异体或自体RBC患者的比例，二次结果包括疾病（如非致命性心肌缺血、肺水肿等）、死亡、血红蛋白浓度、住院时间、RBC输注的单位数等。
二、特别强调
　　1. 住院且血流动力学稳定的患者中，在血红蛋白浓度处于何值时需作出输注RBC问题上，AABB推荐遵循限制输血的策略。强烈推荐成人和小儿的重症监护室患者，当血红蛋白浓度≤7 g/dL时应考虑输血；在外科手术后患者，当血红蛋白浓度≤8 g/dL，或根据症状（如胸痛，体位性低血压，液体复苏无效的心动过速，或充血性心衰）。
　　2. 有既往心血管疾病且血流动力学稳定的住院患者，AABB推荐遵循限制输血的策略。当血红蛋白浓度≤8 g/dL时或根据症状（胸痛，体位性低血压，对液体复苏无效的心动过速，充血性心衰）考虑输注RBC，但在限制性输血策略相关的围术期心肌缺血的风险方面还存在一些不确定的因素，因此推荐力度弱。
　　3. 在存在急性冠脉综合征且血流动力学稳定的住院患者中，一般AABB的指南无法就自主的或限制性RBC输注阈值给出推荐意见，需更进一步的研究来决定最佳的输注阈值。在系统性回顾中未发现任何关于急性冠脉综合征患者输血阈值评估的临床研究，因缺乏相关的临床随机对照研究，无法给出推荐意见。
　　4. 对血流动力学稳定的住院患者，是否更应依据体征而非血红蛋白浓度来指导输血问题，一般认为输血的决定既受症状的影响也受血红蛋白浓度的影响，理想的研究应是直接比较根据症状输血和血红蛋白浓度输血，但这可能要求医师在研究中对血红蛋白浓度持盲，因此临床上可行性较差。
三、与其他指南相比
　　美国麻醉医师协会（ASA）、英国血液学标准委员会、澳大利亚和新西兰输血协会等均提供了一个总体的血红蛋白阈值（当血红蛋白在10 g/dL以上时，不建议输血，但当血红蛋白在6～7 g/dL以下则建议输血），但这些指南均没有推荐一个特别的输血触发点。最近有指南为成人创伤患者和重症监护患者，但不伴随急性心肌缺血的患者推荐一个限制性策略（血红蛋白＜7 g/dL时输血）；更有指南建议避免仅把血红蛋白作为触发点，而应以其他个体因素，如出血，心肺状况，血容量等为指引。欧洲心脏病学会则推荐在有急性冠脉综合征患者应控制输血，除非血红蛋白＜8 g/dL。
　　与这些指南不同，这个指南使用循证方式，采用分级方法，加入了最近发表的临床研究数据，提出了目前这个输血标准，将有利于规范化输血实践。而更精细的推荐意见则需要更多更进一步的临床研究。
四、与ASA2006的指南比较
　　ASA2006的指南适用对象是手术患者或因有创操作而大量出血的患者。更主要是帮助围手术期的合理用血，包括各种血液成分的输注，因而与AABB的对象稍有不同。它强调了术前评估和术前准备的重要性。如术前调整或终止抗凝治疗、预防性应用抗纤溶药、术前促红细胞生成素的使用等，也提到了目前较为热门的自体血回输技术。
　　术中术后的输血管理上：血红蛋白＜60 g/L，须补充红细胞；这里与AABB的输血指南不同的是，未提及根据症状输血的情况。而血红蛋白＞100 g/L则不需输RBC。同时也提到了术中和术后自体血回输，及输注红细胞时的一些注意点。对凝血功能障碍的处理：包括血小板计数和血小板功能测定等，如血小板功能正常，血小板计数＞100×109 /L时不需输血小板，大量出血时，血小板计数＜50×109 /L则需输血小板。而血小板计数在50～100×109 /L则需根据潜在的血小板功能障碍，预计的或进行性出血等情况而定。在大量失血时，常需输入冷沉淀，但应监测纤维蛋白原浓度。如纤维蛋白原＞1.5 g/L则不需要。其他需输冷沉淀的指征有：弥漫性微血管出血而纤维蛋白原＜0.8～1.0 g/L；大量输血时虽然不能及时测定纤维蛋白原浓度；先天性纤维蛋白原缺乏时。当纤维蛋白原浓度为1.0～1.5 g/L时则应根据出血情况等因素而定。
　　此外，指南还提到了大量出血时的药物，重组活化Ⅶ因子等。由于这是一个围手术期的用血指南，其中还包括了一些相关的不良反应，如细菌污染，传染病，输血反应，输血相关急性肺损伤等另外，该指南还注明了不适用于新生儿，婴儿及体重＜35 Kg的儿童。
　　总之，这两种指南在临床上从不同的侧重点为临床输血提供了方向，我们可根据不同的临床实践作出适当选择。(出自门诊杂志)

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