请教胸腔镜下心脏手术时麻醉注意事项

flower_1983

如题 ，以前没有参与过胸腔镜下心脏手术麻醉 ，明天一个32岁房缺 胸腔镜下房缺修补术 ，请教下 有什么特别的注意事项和常规没 非常感谢谢

淡水轻风

现在不是用 颈内静脉上腔引流了吗

sharp1986

我所在的医院有做此类手术，要注意建立体外循环的路径，如果是股动脉插管的话，要等到上下腔静脉都阻断了才可以停呼吸

xyz-cn99

　　心脏麻醉同其他学科一样随临床环境的改变而改变，心脏麻醉领域有了很大的进展，并成为了麻醉领域占主导地位的亚学科。本课件旨在进一步提高心脏病患者心脏手术或非心脏手术的麻醉管理水平，以反映心血管领域治疗的最新进展和变化。 于钦军教授全面而系统地介绍了心脏麻醉的特点，各种心脏手术的麻醉原理、技术选择与操作要点，麻醉监测，术后管理，体外循环等方面的最新理论与技术。总之，麻醉医师在心脏围术期应严把低氧关，防止药物过敏反应，并对其它原因引起的循环骤停能及时监测，迅速诊断，果断处理。
－－－－－－－－中国青岛第四届心血管病论坛:血液动力学检测或者心脏麻醉进展_于钦军
　　阜外医院于钦军教授在２００９年心脏麻醉进展讲课中介绍了微创心脏手术麻醉和机器人手术麻醉的一些特点，可以参考。以下为此讲课课件及录音

albenshen

机器人手术目前可以行各种心脏搭桥手术，如OPCABG, MIDCAB等。
如果购买该公司的全机器人“达芬奇”体外循环器械及专用管道的话，还可以行体外循环，所有常规体外循环的手术如主动脉置换，二尖瓣置换等均可以在全机器人“达芬奇”辅助下完成。
目前国外机器人“达芬奇”用的最多的手术方式是OPCABG，因为在“达芬奇”机械臂的帮助下，可以微创取右侧乳内动脉，从而可以对右侧冠状动脉（RCA）及其分支如PLB、PDA等进行微创搭桥手术。打破了以往微创冠脉搭桥手术（MIDCAB）只能局限应用于前降支（LAD）的传统。从而使心脏任何一根血管的病变均可行微创冠脉搭桥手术。套用老外的一句话“胸壁上三个洞，解决一切冠脉病变问题”。
一旦碰上大出血，即刻开胸。在开胸前，可以利用“达芬奇”的三个机械臂同时压迫、夹闭、电凝止血。

心超

机器人手术目前能做哪些类型的心脏病？

遇到大出血怎么办？

albenshen

胸腔镜下行房缺修补术。以前很少见，但现在随着机器人辅助系统“达芬奇”的诞生也越来越普及了。我们医院到目前为止进行了约10例全机器人“达芬奇”辅助下的心脏手术，稍有体会，拿出来分享下。不足之处还望指出。
由于”达芬奇“手术，主刀医生不需要洗手，只需助手和护士洗手即可。主刀医生只需跟打游戏机一样，利用手中的“游戏机”手柄操作即可。
1。术中，双腔气管插管，手术时需单肺通气。由于“达芬奇”需要行二氧化碳充气气胸，以充分暴露手术视野。所以术中需注意控制呼末二氧化碳。随着手术时间的延长，呼末二氧化碳会持续升高。必要时行手控球囊辅助呼吸。
2。由于手术切口较小，因此手术视野也明显受限。术中需注意控制补液量，以免心脏过度充盈，影响手术视野，缩少手术操作空间。但也不能过分限液，以免影响血液动力学。建议在小剂量硝酸甘油（0.3ug/kg/min）维持下补液，维持CVP在8~10左右。
3。做好开胸准备。

flower_1983

今天做完了，术中还算顺利，虽然建立体外的时间有些长 ，但是结果还是不错的 ，病人32岁，房缺22，靠近上腔 轻度肺高压 ，术中行左型双腔气管插管 ，为了防止术中膈肌上抬影响术野，下胃管并接上负压吸引，病人左侧倾斜30度卧位 股动脉股静脉分离好后 肝素化，股静脉插管较长 穿过右房至上腔 ，转机，上下腔套带时适当降低血压 放空心脏 ，中间有段时间静脉引流不是太好 ，台上把股静脉插管向外抜了抜 好了 ，虽然是左侧单肺通气， 但是纵膈摆动仍然非常影响操作 必要的时候手控呼吸配合操作。我们是停跳下做的 房缺是直接缝的 ，可是如果是心脏直视下通常是补片的有点疑惑。停机后 ，双腔气管插管好像有点变位 但是气道压还是蛮好的 单肺通气血氧掉到90 ，然后间断双肺通了 。术毕将双腔管换成单腔气管插管回监护室 ，术中检测血气，还好二氧化碳分压正常  。期待大家更多指导

jigang

一般问题不大，但主要是注意循环稳定，积极备好抢救药品！

xyz-cn99

　　胸腔镜下心脏手术在国内开展的尚不普遍，外科医生的熟练程度存在一定的问题，因此对我们麻醉医生也有一定的挑战性。这个病例我觉得应该重点注意两个方面的问题，一是大龄房缺本身的问题，成人房缺往往肺动脉高压较重，应注意患者左室大小，肺动脉高压的类型和程度，注意评估左右心功能。对于小左室的患者停转流后应严格控制容量的输入，对成人房缺的评估可以参考本论坛的相关病例：巨大房间隔缺损或房间隔缺损合并肺动脉高压、华西3.20号教学病例：合并先心病的急诊颅脑占位手术一例

　　第二点就是胸腔镜手术本身的特点，胸腔镜手术呼吸的管理是重点，此成人房缺术中应插双腔管进行单肺通气，患者肺动脉高压较重，对単肺通气的耐受性可能较差，因此术中应严密观察，根据情况调整潮气量，呼吸频率，气道压，呼末ＣＯ２等，对外科操作来说只有几个关键的步骤需要完全的单肺通气，麻醉医生可以在其他时候适当进行双肺通气。胸腔镜手术视野狭小，外科医生建立体外循环可能比较困难，尤其对经验不多的医院，麻醉医生需要密切配合，要注意防备可能的大血管，心脏损伤导致的低血压，心律失常等，备好抢救药物和各种血管活性药物诸如阿托品，去氧肾上腺素，肾上腺素，利多卡因等很有必要。另外长时间的单肺通气在转流后可能出现复张性肺水肿，要注意控制容量的输入、保持一定的麻醉深度，适当应用激素，充分供氧。
　　我的经验也很少，期待楼主的跟踪报道。

dunjian123

没做过，等待楼主到时精彩介绍！
这么大年龄的房缺，缺口多大？心功能如何需要仔细评估；不知道现在做这手术是否比较多，技术成熟度如何？检索文献似乎寥寥几篇；对于麻醉来说，按照心脏直视手术预案准备可能更安全；双腔管准备个人也也同意楼上说的有必要，至少可以在需要的时候单肺通气，给术者增加操作空间，其他胸腔镜手术是必须单肺通气的；从短短文献看，好像可以体外循环但不停跳，有篇文章经股动静脉插管的；但准备上估计还是要有如果需要停跳、需要中转开胸直视手术的预案吧？包括抗凝、停跳（是否需要停跳液、是温血、低温灌注等）；
很长时间没做心脏手术的麻醉与体外循环了；祥子版主专攻心脏手术的麻醉，是否可以先出来讲解一下？

pinglelee

成人胸腔镜手术，可以插一个左进的双腔管，必要时可以单肺通气。
不过房缺修补，要体外循环的，没做过。