关于腰硬联合麻醉下剖宫产手术的几个问题的交流

rabbit37c

事情发生在最近我们医院产科最近有好几起纠纷，然后产科的医生现在很重视我们麻醉中仰卧位综合症的发生和纠正的时间
在这件事情中我感觉有很多问题想跟论坛上的朋友交流下
1、产妇的体位我一般选择右侧卧位的因为我用的腰麻药是重比重平躺后可以左侧卧位有2个好处可以防止仰卧位，可以让腰麻要向另一侧扩散
2、麻醉药给的剂量一般我都是重比重耐乐品2.5ML几乎不分产妇大小体重
3、这个问题比较重要。一般我发现仰卧位的过程看到血压一下子掉了很多，可能多的时候超过50%（我设定血压时间是3分钟，而且我是时时关注，一般血压马上下降病人会伴随着一些仰卧位综合症的症状，但是我想整个过程的纠正一般都要5分钟）。就是这个时间产科说剖出小孩APGAR评分低是我们仰卧位综合征的原因。我查了一些网上的资料确实有仰卧位综合症可以胎儿窘迫等等，但是我觉得他没有说明具体症状出现多久会产生这种情况，我们在麻醉中这样的情况会不会导致，因为我们是发现马上纠正的。如果这点时间算的话那么平时产妇在怀孕过程中也会导致这种情况的话会不会也有这种结果？在摩根麻醉学中孕妇的生理这张说有超过20%孕妇有仰卧位综合症。那就是说至少有20%。如果发生仰卧位综合症各位有没什么更好的解决方法?(预先扩容？怎么给液体或者先肌注麻黄素？但是好像很多书上不提倡。）出现仰卧位综合症血压纠正我们应该需要什么样的原则。
打个比方我一般出现的情况是105/54的血压马上到54/37那么我马上给去氧肾上腺素50UG但是血压提升不是很明显不过病人症状在2分钟内会缓解，可能是药物作用或者是胎儿娩出的原因。但是我觉得我没用能力能马上把血压准确的恢复到入室的范围我认为我一下子给很多药物血压可能会调的更高所以我是尝试几次给药。这种情况希望有经验的朋友给予交流比如说我的麻醉问题或者我纠正血压的技巧问题。我现在觉得波动很难避免但是我觉得一切会在胎儿娩出后缓解。
4、催产素的问题一般我们子宫注射20单位，静脉滴10单位，射下含服。有的会再给10单位静脉。一般前面都比较平稳的病人在15分钟后都会出现胸闷，恶心呕吐我认为是跟催产素有关，不知道各位有没什么好的解决方案？
希望能跟大家好好交流

子聿禾

那布比的浓度也太低了吧？

lvxiyang1228

我做剖宫产手术用的是布比卡因1.5ml，回抽脑脊液稀释到2.0ml15秒左右推完，腰麻针开口操侧方，心功能没有问题的麻醉前快速输300-500ml胶体。测试平面如果到不了T6硬膜外在加点1%利多5ml一般的效果很好。如发生仰卧综合征立即麻黄碱15mg静推。

csea2010

1.楼主的不区分体重给要的方法似乎是有些问题，你想110的体重和170的体重相同的药量下去那肯定是两个不同的层次的结果了.我们这边都是1.2~1.4ml布比卡因加csf到2.5ml,15s左右推完，视体重和身高决定。
2,。再说血压问题，都知道胎儿的各种物质都来自母体胎盘，而其在输送的过程中受到母体子宫动脉血压波动的影响，而麻醉后血压下降（尤其是剖腹产）可以说是再正常不过了，所以麻醉后血压的波动肯定会对子宫血流有一定影响，那么新生儿的Apgar评分受到影响就不是什么奇怪了，关键在于其波动的程度和时间问题，超过3分钟收缩压低于80mghg势必会对新生儿的评分有影响。因此麻醉后翻平身后立即测血压和平面，这一个可以估测平面，其二可以粗略估计血压的下降程度和指导用药，目前主流用药是麻黄素和去氧肾上腺素。
3最后说说胸闷的问题，先讲缩宫素问题：用多少，怎么用，这一直是麻醉科和妇产科存在分歧的一个地方，一般如果没有大出血或者收缩不好的话10单位静滴已经足够了，但现在呢：20单位静滴甚至静推，或者是这边静滴那边还在子宫体上肌注，不过这样也没出现什么严重问题，所以到底谁对谁错“病人”知道，另外一个就涉及到平面问题了，腹部手术肯定有牵拉问题，如果是这样的话可以硬膜外给点低浓度的利多或者布比卡因，可以再联用点小剂量镇静药

lmh322

我常用1%耐乐品0.8---1ml，腰2----3椎间隙进入见脑脊液接腰麻液注射器回抽至2ml＜两针斜面均向头端，＞，在15秒左右时间
注入完毕，退出腰穿针，置入硬外导管并固定翻身，测血压、脉率等生命体征，再测平面，听胎心、常规床
左倾30度，请手术耶。付作较少，效果好。

二手玫瑰

真的学习了  啊，以后要面对 啊

谢辉

个人觉得布比卡因比罗拍卡因起效快些 但是罗比较平稳 很值得用

2003-2046

现在产科的数量在急剧上升，高危产科孕妇也很多，特别是妊高症，妊娠期糖尿病，孕妇患有心脏病（二尖瓣狭窄，关闭不全，主动脉瓣病变等）我们都会遇到，所以产科麻醉是不容轻视的，手术麻醉当中维持血流动力学稳定，比如楼上都讲到了，术前血压，体位，局麻药浓度，记量，补液情况，腹腔内压力的骤降，新生儿的评分等。我院诸如该类手术量在不断增加，给我们麻醉带来新的挑战！谢谢与战友的分享！

chenjia1001

麻醉之前会把头侧弄高，液体也是加快输晶体300-400ML。我们这边是用布比的重比重，一般我是用2ML，推药的时候一般会比较慢，20S左右，因为是产妇。不会特意说要靠腰麻来完成手术，所以麻醉后，产妇的平面在T10。然后硬膜外给利多。很少出现仰卧性综合症。

迟来的爱

综合以上我也说几句，首先麻醉的体位，如果选择右侧位，那么在麻醉过程中会加速仰卧综合征的发生，应该是不宜选择的。给药的剂量  速度  浓度  必须是根据患者的具体情况而定的。出现血压过低还应该是麻醉平面的原因，毕竟仰卧综合征得几率还是少的（我们这是达不到20%的）。无论怎么用药都是有利有弊的，等比重最大的优点就是对循环的影响较少。我们这的监护血压也是3分钟的，但需要的时候就得手动了，时间大约在30S左右，时间过长的话不是监护仪的毛病那就是患者的血压高或低到一定程度了。最后说说我们的配方：0。75%布比1ML+10%糖  2.2ML左右   这是我们省很多权威医院都再用的。

REAL浩

个人经验：仰卧位低血压综合症最简单的处理方式是从右侧往左侧推住产妇的腹部，绝大部分产妇生命体征会立即明显恢复而不需要用升压。左侧斜卧的效果不明显的。
升压药和扩容是次要处理，腔静脉不通的情况下效果真的不明显，可能还有不良影响。

fangcungui

联合麻醉低血压发生率很高，我科现规定罗哌8-10MG+1.5ML糖水30秒推完置管，平卧位后给5MG麻黄碱预处理。现低血压发生率大大下降。产科医生很满意，病人BP波动不大。很好。

zhang8865a

1：重比重耐乐品本人没有使用过，不发表意见。但剂量一般都是重比重耐乐品2.5ML几乎不分产妇大小体重，我持反对态度。
2：我一般用布比卡因，剂量一般在1.5-1.8ml就够了。
3：补液问题我也倾向胶体。一般预扩300ml左右。
4:仰卧位低血压综合症处理上我也遇到几例左侧卧20-30度加重仰卧位低血压综合症的发生病例。
5：我赞成个体化用药。

xxls007

1、出现仰卧位综合征马上给予处理，常用方法：1调整体位或者麻醉后即刻左侧卧。2加快输液3静注麻黄碱或去氧肾。收缩压应控制在100mmHg以上，低于100mmHg超过3分钟，新生儿血气PH  PaO2会发生改变。详细的7楼说的很清楚，一起学习了。
2、局麻药配方：如果脑脊液为等比重，那么加上重比重的罗派卡因后，还应该是重比重，只是接近于等比重液。
这种配伍的优点： 平面相对较固定，平卧位平面不会超过T6，血压下降幅度一般在10~20mmHg内，相对较稳定。缺点：平面扩撒相对重比重要慢，偶有平面不够需要硬膜外补充（很少发生）。
麻醉效果，基本上腰麻后10分钟手术开始，镇痛、肌松效果与重比重腰麻相似。
3、预防仰卧位综合征几点体会1术前胶体负荷 2小剂量腰麻 3病人体位以及血管活性药的使用。
感谢楼主的交流，不对之处请指正，也希望同仁们有更多的经验一起分享。

高大麻

1、影响腰麻平面的因素是：蛛网膜下腔容积，患者体位/药物的量，比重，针尖开口方向，注药速度。身高，年龄，药物的温度也是次要因素。另外近期看到也有报道说又10-20%的患者下腔静脉的走向偏向脊柱的左侧，这样以来左侧卧30度相反会加重仰卧位低血压综合症的发生。
2、把所有的病人都当成一个病人，用同样的药物剂量显然就是个错误，肥胖的产妇蛛网膜下腔麻醉需要的药物显然需要减少，身高高的病人体重不高的病人用药剂量要加大，只有个体化每个病人才能减少仰卧位低血压综合症的发生。
3、多数产妇对80-90mmHg的收缩压能耐受而无任何不适，然而胎儿对母体动脉压降低非常敏感。与其他重要器官不同，对母体血压的急剧下降，子宫没有血流调节机制。随着蛛网膜下腔或硬膜外麻醉引起的血压下降，子宫血流呈直线下降，子宫血流减少对胎儿造成的影响取决与血流减少的程度和持续的时间及原来子宫胎盘的循环状况。当子宫血流缺乏时，会出现胎儿窒息。导致胎儿窘迫所需的精确的血压程度和持续时间似乎因人而异。麻醉导致收缩压持续低于70mmHg会引起持续性胎儿心动过缓。当母体收缩压为70-80mmHg持续4min或更长时间时，部分胎儿出现持续性心动过缓。母体收缩压低于100mmHg持续5min，会出现异常的FHR图形。收缩压低于100mmHg持续10-15min，将导致胎儿酸中毒和心动过缓。研究表明有些产妇虽然血压下降的更低但迅速得到纠正，新生儿状况也很好。对于正常的产妇如果收缩压低于100mmHg，高血压产妇如果收缩压下降20-30%应该处理，晶体，胶体扩容似乎都可以，不过我倾向与胶体，升压药物的选择麻黄碱和去氧肾上腺素都有报道支持，而麻黄碱好像近期报道中没有去氧肾上腺素更适合产妇。但临床上似乎没有较大的区别（个人应用后意见），当然当产妇不能耐受麻黄碱潜在的B样效应或当肾上腺素无效时，去氧肾上腺素似乎是更合适的选择。
4、缩宫素问题参见本贴。https://www.xqnmz.com/thread-2244-1-1.html