疑惑的一例麻醉

yuejun1012 · 发表于 2011-10-1 19:09:42

本帖最后由 yuejun1012 于 2011-10-3 17:39 编辑

患者女，62岁，因腹痛1天（10月1日）入院，患者前一天被孙儿踢中腹部后感疼痛，与当天在县级人民医院行B超检查：胆囊颈部结石，胆囊炎，胆总管轻度扩张，腹腔少量积液，双肾结石，未做处理，医生让其回乡卫生院治疗，患者遂当日下午来我院求治，门诊开药后于住院部留观，当天是一毕业一年的医生值班，期间患者疼痛给予度冷丁、阿拖品各一支治疗，劝患者住院，家属不同意。直至第二天早上查房，主治医师查看后急诊行B超示腹腔大量积液，余同前，患者回病房即休克，血压测不出，劝其住院同意，立即给予抗休克治疗后上心电监护显示血压回升至正常范围，SP02 85左右，心率130次/分左右，行腹穿抽出淡黄色液体。考虑急腹症：腹腔脏器破裂，弥漫性腹膜炎。立即向患者家属谈话需急诊手术，同意，立即备血，查血生化、血常规（WBC 10， HB 105）心电图示窦速，左室面高电压。未照胸片及腹平片。立即在全麻下行剖腹探查术。入室后面罩给氧SPO2 达98，予力月西 5mg 芬太尼0。3mg 丙泊酚 50mg 万可松 6mg 诱导，7#插管顺利，接麻醉机后半小时SPO2 90--95，输血1。5U后SPO2达99。术中追加芬太尼0。1mg 万可松2mg。丙泊酚150mg 泵入，开醚1。手术完后停止给醚及丙泊酚，予纳洛酮一支催醒不佳后又一支仍不佳，患者心率快，给0。5mg新斯的明，心率下降到100次左右，患者之后开始有轻微呼吸无意识，继续给予机控呼吸至意识回复拔管，拔管后病人血氧饱和度鼻导管给氧一直在80--85之间，面罩给氧90--95之间。心率130--140左右，给了DXM 10mg 和氨茶碱 0。25 IV，效果不明显。该患者术前处于休克状态，心率125左右，血氧85左右。听诊双上肺呼吸音清，下肺呼吸音减弱。患者出室时意识清醒。肌力正常，稍烦躁，呼吸稍费力。后来求教上级医院老师考虑术前存在感染，导致肺弥散功能下降，可继续在给20mg DXM IV 和加强面罩给氧，之后观察SPO2 90左右。术手诊断：十二指肠球部溃疡穿孔。
10月2-3日患者心率130--140之间，SPO2 91--96之间（鼻导管3/L氧扣面罩）予西地兰等治疗心率仍未改变。
请教各位前辈是什么原因引起的。

牛超 · 发表于 2011-10-11 19:50:44

SPO2低，主要是感染中毒性休克引起的肺损伤，还有就是术口疼痛等影响呼吸等等。病人需带管送ICU!

ugly · 发表于 2011-10-10 11:57:40

ALI/ARDS，应该送ICU

withmewalk · 发表于 2011-10-10 07:07:32

期待各位老师的解答!!

jenny232358 · 发表于 2011-10-9 09:26:21

连用两只纳络酮催醒，合适吗？

yang820428 · 发表于 2011-10-8 14:19:27

本帖最后由 yang820428 于 2011-10-8 14:21 编辑

`病例描述中，你也没有提及血压，休克的病人极易对麻醉敏感，极易的不耐受，并且感染性中毒性休克的病人血管麻痹，对一般得血管活性药物反应不好。

yang820428 · 发表于 2011-10-8 14:13:02

本帖最后由 yang820428 于 2011-10-8 14:16 编辑

补足液体的情况下，可以用利尿剂，肺部不好可以PEEP.压力也不用太高。

yang820428 · 发表于 2011-10-8 14:10:16

感染性休克的病人一般伴有酸中毒，首先应补足液体，纠正酸中毒，保持内环境的稳定，

lexiesu · 发表于 2011-10-7 21:55:32

好帖，顶！
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hongwei0111 · 发表于 2011-10-6 16:19:13

这病人拔管指症没掌握好，不应急着拔管，应带管送监护室。做血气电解质检查，抗感染治疗。

enshiyu · 发表于 2011-10-5 22:50:41

估计是没ICU 外科医生也是老古董门外汉我想这种病人没有哪个麻醉师愿意拔管肯定是外科医生坚持的这种感染休克肺损伤的，催醒强行拔管不翻才怪

yiran · 发表于 2011-10-5 21:43:00

术后这种病人应该送ICU观察的

宇宙膨胀加速 · 发表于 2011-10-5 09:04:24

这种病人不能急着醒麻醉，要送ICU慢慢恢复

zhangtao765567 · 发表于 2011-10-4 23:26:42

麻醉经过描述太简单了，术后最好送ICU，拔管太早了

一团乱麻 · 发表于 2011-10-4 18:58:35

腹痛没有查明原因的情况下，就单纯给予镇痛止痉，那个外科值班医生犯了不可容忍的原则性错误。
入室时患者基本处于弥漫性腹膜炎、液体大量丢失于第三间隙导致的休克状态。
只要有过急诊麻醉值班经验的医生都知道，这种炎症导致的窦性心动过速，属于机体的炎症应激反应，很难短时间内依靠药物控制下来。
这个病人还是考虑围手术期ARDS，在血氧不佳的情况下，血气至少应该查一下再决定是拔管还是继续机械通气治疗。

ggniu · 发表于 2011-10-4 18:25:06

一句两句说不明白，查书吧。关键词：急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）全身炎症反应综合征（SIRS）

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