相当尴尬的麻醉，小儿术中急性哮喘发作

clk2020

这是我上周值班时遇到的病人，6岁男孩，急性阑尾炎。近一年有哮喘发作病史，口服顺尔宁，近一月夜间和早晨有哮喘，手术当日，有上感，咳嗽，咳痰。
　　入手术室，患儿无哮喘发作，考虑到插管可能会引起术后肺炎，拔管时可能会诱发哮喘发作，于是上级医生考虑给患儿硬膜外麻醉。给予propofol 6ml/kg/h＋remifentanil 0.1ug/kg/min 持续给药。至患儿入睡，呼吸通畅，T12－L1做硬膜外穿刺，打局麻时，患儿有点动，旁正中法穿刺时发现钙化明显，椎间隙很小，类似成人。置管时感觉不顺，有点涩。
　　手术开始，外科医生述肌肉紧，于是加深麻醉，仍保持患儿自主呼吸状态，手术中，患儿突然呼吸急促，用力，听诊发现有呼气性呼吸困难，同时伴有上呼吸道梗阻表现，于是停静脉麻醉，改吸入sevoflurane, 然后用喉罩，继续保持自主呼吸。上呼吸道梗阻好转，但小气道痉挛仍未明显改善，静推氨茶碱，硫酸镁，地塞米松，仍未明显好转。spo2 86%左右。 外科医生仍述肌肉紧，要求我们用肌松，于是最终还是气管插管。压力控制模式＋PEEP ,几分钟后，SPO2 99％，小气道痉挛缓解，两肺呼吸音清。
　　手术结束，考虑到拔管后可能仍会发生哮喘，让病房准备博立康尼。深麻醉下拔管，开始时呼吸通畅，逐渐又开始出现哮喘，和并上呼吸道梗阻，托下颌后，上呼吸道梗阻解除，但是听诊两肺哮鸣音逐渐加重，spo2 又逐渐下跌至90％，氨茶碱，硫酸镁再次静注，没有改善。直至患儿意识清醒，此时听诊两肺呼吸音清，无哮鸣音，不再哮喘。 于是，博力康尼没有用。

　　这个麻醉上的非常尴尬。麻醉效果不好，影响了手术，这是一方面；另一方面，让我们也非常的被动。这是我遇到的第一个手术中，急性哮喘发作的病人。

　　首先，对于麻醉方法的选择，我觉得如果是一个配合的病人，可以选择硬膜外麻醉，但是这是个小儿，依从性比较差，所以，上级医生选择给予静脉药让患儿镇静，这是不是诱发哮喘发作的原因。同时患儿有上感，静脉药用后，可能会引起上呼吸道梗阻，这是不是协同诱发哮喘的因素。
　　第二，对于已经发生了哮喘，给予什么样的药物更为有效。
　　第三，如果是全麻，那么应该是清醒拔管还是深麻醉拔管，对于拔管后可能发生的哮喘发作该怎么样处理
　　第四，为什么当拔管后，哮喘发作，待患儿清醒后，之前的症状即刻消失。

　　谢谢大家！

小麻将123

楼主：1  小孩椎管内麻醉主要是能否（小孩配合）接受 ，2 间隙穿刺L2--3相对风险低一些（个人理解）3 呼吸道感染（含哮喘急性期）是否控制。学习了