颈内静脉穿刺中遇到的问题

ghm1986

患者，女， 42岁，48kg,“左肺癌术后一年”，要求行深静脉穿刺置管。
  穿刺过程：备单腔穿刺包及碘伏，生理盐水，2%利多卡因;患者平卧，头面向左侧，（该患者颈总动脉搏动不太明显）取胸锁乳突肌三角顶点进针局麻后试探方向并回抽推注畅，穿刺针穿刺畅，左手固定，右手置导丝至30cm，退针后导丝进入皮肤10cm.未破皮经旋转后顺利置入单腔管留置13cm，回抽无血，带负压退单腔管，至10cm回抽到血且畅。因皮肤韧性很大，不易再次置进导管。因不明为何如此且比较自信下次穿刺成功，遂拔出导管，按压5min.
     第二次可能局麻未做好，患者叫疼并哭泣，颈部明显的抽动，穿刺遇血准备置导丝前回抽却不畅，如此反复两次后来干脆再也没穿到过血管，经改变穿刺点，寻找动脉搏动，紧挨动脉外侧也找不到静脉，后来放弃
    请帮我分析一下第一次导管是置入了哪里？每次穿刺至皮下总有沙沙的感觉不知为何，阻力似乎很大？

当爱变成习惯

对+人确实无语，硬外包苏嘉直接就上穿刺针了，+人就配两个粗针头，强生静脉包直接放管不破的说

wjj843

深静脉穿刺置管是麻醉科医师操作最多的一项基本技能之一，诊断学上讲是临床医师所需熟练掌握的基本技能。穿刺前，首先要掌握适应症，因为毕竟是一项有创操作。其次要进行知情同意谈话。第三，根据病人情况选择合适入路，了解所选入路的可能并发症，及其处理办法。第四，实施操作，可带一名助手。
   楼主的操作应该是规范的，置管后回抽无血大概有以下原因：1、贴壁，回抽负压大；2、尖端进入小的血管；3、尖端进入其他大的血管没有到上腔静脉；4、最不好的结果是尖端穿过血管在其他邻近器官组织中等。以上所有这些情况，在边退边回抽中抽到血液基本可证明尖端在血管内，在此基础上重新置入即可。

tangtang

静脉压过低就容易贴壁，解决办法是抬高下肢
最好做个超声以确保导管送入位置和方向

小佘明明

当时有超声就好了，之前遇到锁骨下一例，穿刺后怎么回抽都无血，但是置入导丝导管顺利（在超声引导下操作），超声下可以看见导管在血管内，补液很畅，患者血液高凝。颈内静脉有血栓存在放弃颈内穿刺。所以有时候回抽不见血也要考虑凝血的问题。拙见当参考。

小瑞2012

第一次有可能贴壁了吧

mazuixue

也可以试试接上补液后是否有滴注。回抽不畅可能管口末端贴近血管壁。其实留置10cm的导管深度，也是足够了。

ghm1986

出现置管后回抽不畅直到退出3cm才畅这种情况我也是第一次遇到，当时主要是担心穿破颈内静脉，所以拔出。
现在回想可能的原因是患者左肺切除后，胸腔内结构应该会有 变化，进入胸腔的血管与周围组织的关系也不是如课本中所说“右颈内粗短直”。
  当时的处理也不当，应该尝试放进导丝再次置管，或者再稍稍退管1cm再次观察是否在血管中,如确定在其中就就免了以后的操作了，若回抽无血就可断定穿过血管 了

ghm1986

楼上一兄弟问，“为什么导丝植入30cm,进入皮肤确是10cm,导丝变化太大了吧?”
因为穿刺针管及针长一共就有20cm,我置入导丝至刻度30cm是常规做法，说明导丝穿出针尖10cm,退出穿刺针后仅留导丝在，再顺导丝置入留置导管。

sunbaozi

需要割皮，如回流通畅，接输液管，缓慢调节管壁。可能好了。

chenlong

同意7楼意见.
      1在颈内静脉穿刺过程中,第一次如果不顺利,甚至穿到动脉,"如此反复两次后来干脆再也没穿到过血管，经改变穿刺点，寻找动脉搏动，紧挨动脉外侧也找不到静脉",是因为形成血肿原先的解剖位置已经改变,无法再按照解剖判断,一般情况下,位置都要更靠外些,所以......
2一点疑问:为什么导丝植入30cm,进入皮肤确是10cm,导丝变化太大了吧?
3小儿一般不需要破皮,成人皮肤韧粗糙,不破皮不太容易进入.

armin000

10CM的时候  可以再把导丝放进去   再进一点试试看啊 、

毘陵驿

以前也觉得单腔不必破皮的，原因在于单腔管腔细，破皮易渗血；但现在觉得还是要轻度破下皮，否则万一皮厚难置管再破的话，就比较被动！

方丈爱飘柔

回复 2# zhong2308


    我实习的时候单腔的不用破皮，牌子我忘了，现在用驼人的就必须要破皮了

小佘明明

可以考虑一下几点：1导管进入锁骨下静脉，回抽压力过大使导管贴壁2导管的尖端刚好处于静脉瓣的位置3导管退出至10cm已足够对于任何患者的补液测压化疗等使用。