记硬膜外麻醉特殊一例

wenyixuezi

夜班接急诊，急性阑尾炎病人，77岁女性，既往糖尿病史，余身体情况可，6小时前进食过面条，入室予以L2-3连硬，负压明显，置管通畅，注药阻力小，予以2%利多卡因5ml试验量，测平面，T10-11不痛，12以下又痛，无脚麻，脚重描述，因为平时打硬膜外比较自信，遂直接推了15ml0.5%罗哌卡因，推了后隔壁房间麻醉师去签字，脑疝的病人血氧饱和度掉到82，过去帮忙，中途让脑外的医师帮我到隔壁阑尾的病人换了袋胶体，看了下病人的监护情况，脑外医师回来述情况可，回来的时候普外的医师已经开进去了，但是碰到腹膜的时候，患者述痛西痛，当时我想可能是我节段打太低了，就又推了20ml1%利多和0.375%罗哌卡因，让医师等待5分钟后，继续，5分钟后患者仍述疼痛，上级医师正好过来，就改了全麻，术中瑞芬0.6mg/h，异丙酚100mg/h，血压开始掉到100/40（术前115/80，痛的全麻前痛的时候到150/90），麻黄碱升压，到140/80左右，各种调节后血压平稳，但瑞芬还是0.6，因为上级在，不好减量，验证连硬是否起效了，术后拔管平稳，术后患者诉脚麻，重，但上级掐之，仍诉有点痛，送回病房时，患者平面T9-11不痛，以下有点痛，脚麻，脚重，这到底是什么情况，难道我打到椎旁间隙了吗？请各位高手帮忙解答，我实在confused....

lingyuer

老年人，还没敢用过这么大量:L

寂寞黄风

穿刺点过低，麻醉药过量。

风中的思绪

如果做L2~L3就做腰麻，硬膜外给再多药也没用

jjyy20010

盲人牵瞎马，夜半临深渊！
果然是两个麻醉师。
建议楼主还是系统学习麻醉理论吧。就算教会了你阑尾，其他手术你还是不会。
麻醉医生不是一朝一夕就能学成的。
现打基础吧！

chenguobao

看了楼主这个麻醉经过感觉你真的应该好好的去进修下了。

淘气儿童

穿刺点低，局麻药量超大，麻醉后乱跑，你是一个麻醉医师，不是麻醉师。

wfg0504

硬膜外麻醉的失败是有一定的比例的，可是比例也不大，穿刺点选择比较关键，阑尾的神经支配？

草原狼

首先感谢分享，鄙人提出几点看法，有欠妥地方，请多多指正。
一、选择穿刺点，位置太低，建议CEA选T11-12或者T12-L1,要是选择CSEA的话，建议两点发L3-4和T12-L1
二、试验剂量太大了，2%的利多卡因3ml就够了，主要是确定导管是否在硬膜外腔隙，十分钟后再追加5ml,硬膜外腔麻醉主要靠容量来扩平面，麻醉平面固定可以在10到20分钟内固定，并且老年人起效就较慢点。
三、麻醉平面与药物，剂量，年龄，体重，体位，注药速度有关。药物，剂量已说，体位也可以调整麻醉平面，如头低位，但3-5分钟内测平面，密切观察患者生命体征。人正常仰卧位是L3最高，T6最低，本来L2-3时，仰卧位是，平面应该向上走的。
四、追加量太大了，幸好患者身体不错，不然后果不可估量。追加量是首剂的1/2到2/3.而且追加药应该选择短效或者中效的局麻药，如普鲁卡因，利多卡因，普鲁卡因起效最快，而罗哌卡因要15分钟左右才起效。况且此时是再扩容量来调整麻醉平面。
五、效果不好，导管口可能在置管是偏了，不在正中位置，当然患者年龄77岁了，组织粘连了，也会影响，效果不好也常见，建议加点强化，氟哌利多5mg和0.1mg的芬太尼，首静推一半，观察效果，但要密切观察呼吸，血压。也可以在静脉中滴注5到10ug的舒芬太尼，同样有呼吸，循环抑制。
六、术中一定不能离开手术室，我们要对患者生命负责。
我的这些看法，仅仅个人想法。希望有错误的地方，请大家多多指出啊，谢谢。

沐鱼焦夫

回复 1# wenyixuezi


    本人经验，腹腔镜做穿刺最好选择T11-12，开腹做最好选择T12-L1。此例LZ用药量太猛，给药速度太猛，77岁的人这样给药迟早要出事的

098921

选择L1-2，向头侧置管，与选择T11-12，向脚侧置管区别又有多大？阻滞范围有多大区别？

黄麻麻

嗯，穿刺点低了。。。上次我做了个我选择L1-L2肌松效果都不好。。。

BOBOJJ303030

观点：穿刺点选择错误是关键哦，如果选择L2-3应该是上CSEA哦，楼主这样给药要出事的，擅离职守后果要自负哦。吸取教训。做为一位麻醉师要对自己和病人负责哦。

XIONGZHI

回复 1# wenyixuezi

指出楼主几个问题：1、77岁高龄，楼主怕平面过高，选择L1-2，穿刺点选择错误，为什么不选T11-12-L1？2、5毫升加15毫升麻醉药，楼主不觉得多了么？还反复追加。3、一看，楼主所在的医院不错，能全麻，有瑞芬，比我们好。4、楼主的硬膜外在该病人是失败的。5、改全麻为什么在别人诉痛后不及时，还再次追加后才改。看来病人的情况不错。

sndycfl

还有老年人椎管内可能有退化粘连等原因