双下肢开放性骨折及多处撕裂伤，失血性休克，其它情况未详

墨流

患者糸砖厂工人(体重约80kg)，掉入绞拌机造成双下肢开放性骨折及多处撕裂伤（右胫骨骨折，右大腿约6%撕裂伤，股骨粗隆下6个cm处骨折，左小腿大约5%的撕脱伤，左脚背整个撒脱伤),失血性休克，其它情况未详。急诊科就包扎加压止血，开通右手一个管道入手术室。接心电监护，NIBP,血氧。外科开始做截肢打算，后在外科主任的观察后做清创，VSD，外固定支架。
    13：00血压101/53，血氧在吸氧下100，心电92，无明显异常。开通四个管道，故没有深静脉穿刺。催血液科送血。
    13：10力月西4mg,舒芬25ug,依托咪酯14mg,维库8mg诱导，于13：15插管。行IPPV:VT500ml,Deepth22cm,Fate11次/分，吸呼比1:2,ID7.5。插完管后，血压无明显波动。
    13：18手术开始，一直做到18：50患者生命体征很平稳，基本上保持正常。血压100/50，心率80左右，血氧正常,尿量200ml。PetCO240,共计输入3U的血，胶体3500ml,林格2000ml.考虑到输血过少（血源紧张，实在是催不来），又输入太多液体，故配一瓶林格500ml加多巴胺60mg，将血压提升到135/65，推速尿20mg,HR104,推毒K0.4mg,HR降到90.之后一个小时，患者又基本正常。尿量多增加100ml。
    于20：00手术完毕。呼吸已做回，但觉着病人的呼吸有点像叹气呼吸，麻醉机上显示病人自主VT有300ml,血氧开始测不到，血压降到80/45，HR75，心电无明显异常，考虑病人失血过多，末梢循环不好，故没太注意，血压用60mg多巴安，去氧2mg维持在85/45。再过5分钟血氧一直没测到。听诊心音无，考虑心电分离。20：10推阿托品0.5mg,肾上腺素1mg,CPR抢救。患者呼吸消失，脉搏无，继续CPR。再过五分钟阿托品0.5，肾上腺素1mg,CPR抢救，20：20在外科主任，麻醉高年资主治医师的指导下，推阿托品1mg,肾上腺素2mg,CPR,患者仍无自主心跳，呼吸，瞳孔对光反射消失，出现室颤，给AED360J除颤，未见好转。于20：25阿托品3mg，肾上腺素3mg,CPR,患者仍无自主呼吸，心跳，瞳孔对光无反应，放弃抢救。最后病人在23：00送入太平间。家属就不想讲啦，你们懂的。
      整个手术过程间断推舒芬跟维库加吸入异氟烷维持。
      请教各位大侠：
       心电分离的判断正确不，如果是，抢救是否正确？（条件有限，我们这急诊科条件有限，手术室也没血气，也没有条件做术中血常用规等一些检查）
      外科医生考虑是肾衰导致死亡，可从尿量300ml来讲，虽说有点小，本人拙见有点不太赞同，请大侠们给出意见啊！
      如果做截肢病人会好些不？
      碰到这种直接从急诊科不做多大处理的病人，我们麻醉医生要做这种手术不，不做又能有什么办法呀？
     最后希望大家提出宝贵意见，指出术中欠缺哪些东西？
         仅供大家讨论。

愤怒的小麻

这种大面积碾压脱套伤必有高血钾酸碱平衡紊乱，术中应有血气监测。输血3u是肯定不够的，输晶体胶体不能替代输血

hcr

心电分离，就是电机械分离吧，这样是不是好理解一点？

xz712xz

共计输入3U的血！
最好的处理是止血打好包输血输液同时送其它医院，（这种病人就算术后交到你们骨科手里都可能^*&）。7小时的手术，如果转院也应该到了。
这点血截肢都够呛，但也有一线生机。

没有血，用什么药都是浮云

农丕渡

高度怀疑创伤性休克和失血性休克共同存在。

liyongsheng2233

酸中毒的话，血压不好控制！

鱼香肉丝

对于这个病人,我个人感觉如下:1,感觉诱导药应用不好,对于失血性休克的病人,诱导应该以对循环影响最小的药物为准,而楼主诱导用舒芬和咪唑都是对循环影响较大的,如果换成氯 ,胺,酮会更好,同时,术中用舒芬来维持也不好,舒芬的代谢缓慢,作用时间长,不利于休克病人的手术.  2,感觉病人的死亡原因应该是缺氧外加组织缺血缺氧造成的,血液补充不足是主因.总的来说,本例病人死亡是正常的,因为没有血源,但麻醉操和方面还是有问题,如果打起来官司,麻醉科还是有可能被安上责任的.

DRZ1989

术中是否用止血带？ 术毕松止血带导致低血压无创血压未能及时发现？有创血压cvp还是该上的

lgq3992

没有血确实很难办，，，但血压低不一定就是血容量的问题，有时候内环境电解质紊乱，再怎么用升压药都效果不佳。

郭燕

有过类似病例 同事做的。我认为主要死因是失血性休克 缺血缺氧

nishik

创伤患者，别忘了K离子。。。。

一路去远行

如果在手术期间生命体征平稳，为什么要用多巴胺。这么长时间的手术可以持续泵入各种麻醉剂。吸入麻醉剂对循环的影响很大在这种大出血的情况下我认为可以不用。在血源紧张的情况下为什么不可以基本处理一下，以后再处理。我认为在这样的情况下手术和麻醉的风险评估很重要，自己要有把握，不行的应该要叫上级医生参加。你的面子不大总有人的面子要大些的吧。

刘艳芳

有创动脉必须监测起，无创监测，对于这个病人根本没法做出快速有效准确判断。因为刚出来不久，我这儿还没有碰到过这样子的病人。谢谢！学习了很多。