【精华】对全身麻醉临床实施的认识-来自基层医院的个人体会

dunjian123

先介绍我经历（见过或做过的）最初麻醉:
诱导常规：地米10mg，地西泮10mg，硫贲妥钠300-500mg，芬太尼0.2mg，司可林100mg，肌松起效立即气管插管，吸入维持（氨氟烷）挥发罐浓度2-3%，1%普鲁卡因+哌替啶+司可林混合液，必要时追加芬太尼；如果是开腹手术，关完腹膜停止静脉，缝皮停止吸入；国产麻醉机，甚至手控呼吸可能是呼吸控制手段，听血压和摸脉搏、看呼吸可能是唯一的监测手段。麻醉可能出现术中体动补平稳，也可能出现麻醉后几小时不清醒的结果；
写到这里，声明不是诉苦，也不是为了说明以前多么艰苦，这是特殊阶段的麻醉实施，下面就针对以前的麻醉分析，以利于现阶段基层医院全身麻醉的实施，避免看这帖子的一些同道继续走冤枉路子，特别针对基层医院是因为本院即便偶尔会出现90%以上的全身麻醉，但目前仍然没有麻醉气体浓度、肌松监测，呼末也不可能保证每台麻醉都有，没有TCI，没有瑞芬，最幸运的是有七氟烷，更多的仍然依靠经验：
1、全身麻醉前，常规术前用药我认为可以省掉，在病房肌注，到手术室也许已经过了最佳时间，阿托品的使用也有一些顾虑，在手术台上，没必要给患者再造成痛苦，况且现在的药物都可以替代传统的阿托品（长托宁）+苯巴比妥那（咪唑），而且效果更确切；
2、麻醉诱导前容量的评估，如果容量存在欠缺，有时间就补充，没时间就边补充边诱导，当然应选择对循环抑制更轻的药物如依托咪酯+肌松，；对于高血压或心功能有问题的患者，诱导前更应重视容量的补充；
3、麻醉前对气道的评估，如可能存在插管困难，以短效的肌松如司可林，如果没有通气困难可能，中长效肌松也可考虑，但要注意这也许给自己制造被动；有的可能需要不给予肌松以及辅助手段插管，如纤支镜，甚至盲插，根据自己的设备决定；
4、关于麻醉的总体设计，需要考虑手术的大小长短以及可能出现的意外（失血、循环剧烈波动等），有时需准备一些必备的措施如深静脉置管、动脉测压，还应根据麻醉后病人转运的去向用药；
5、关于麻醉诱导：镇静、麻醉、肌松、抑制插管反应应考虑，小剂量的咪唑（现在很多医院无须再使用长效的地西泮做全身麻醉而以咪唑替代）甚至在短小手术中省掉是可行的，丙泊酚、依托咪酯、吸入麻醉药物的镇静作用是足够的，有文献支持吸入麻醉药能充分防止术中知晓；芬太尼为麻醉性镇痛药，可抑制气管插管反应， 所以诱导期间虽然无痛，很多时候还是在诱导组合中，但应该知道其起效需要时间，以前静注芬太尼后不到2分钟就插管，并没达到其最佳作用时间，显然不合理；非去极化肌松药的预注可加快追加肌松的起效时间，可对抗芬太尼可能导致的胸壁强直，也可减轻甚至消除司可林的肌颤，推荐使用量插管剂量的1/6-1/10；诱导前充分的吸纯氧提高体内氧分压有助于减弱可能困难插管出现的低氧，可保证相对较长时间气管插管过程中安全。常规情况下，气管插管可以从容进行，无须任何的忙乱，严重缺氧及过度的高二氧化碳是致命的，但出现需要时间；
6、麻醉的维持，需要根据手术刺激的强弱以及手术的进度调控，固定的给药模式比如按时给药，恒定氧流量及吸入浓度也许存在不合理。气管插管后第一个最强刺激是切皮，加深麻醉在操作之前是合理的，如果给予芬太尼，那么3-5分钟前而不是切皮前即刻合理；手术中刺激强度大如进腹、进胸、开颅、关腹、腹腔冲洗等操作前也应加深麻醉；需要绝对制动和深麻醉的特别处理；
7、想达到麻醉结束后较快清醒，必须保证用药的合理，中长时效药物在后期不适合，但同时应该考虑到即便缝皮刺激依然不小，麻醉的停止也应兼顾手术的麻醉需要。临床可以见到某些麻醉出现手术快结束时病人躁动甚至手到了台上的不良事件，可以想见，此时气管导管对病人的刺激会如何？静脉维持如丙泊酚、吸入维持如异氟烷、七氟烷，其清醒都快，无须过早停药，只许降低流量或浓度即可。关键点，吸入麻醉结束后需要比较彻底的洗出；肌松的残留可导致一些意外，除非有肌松监测或者使用肌松时间已经很长时间，都建议拮抗,一般使用新斯的明联合阿托品，也可考虑格隆溴铵（没用过！）；咪唑类药物残留可能导致麻醉后清醒延迟或上呼吸道肌肉的松弛，可考虑拮抗，特效药氟马西尼，必要时静脉维持，但成本很高！麻醉性镇痛药使用合理一般无需拮抗，必要时可考虑纳洛酮，坚决反对一次性半只一只的给予，具体使用剂量文献上有准确提示！拔管阶段仍然可能出现严重的气道应激反应，必要时可考虑深麻醉下拔管或给予艾司洛尔等药物，高血压病人最好常规备用速效降压药再拔管或者直接滴注后拔管；
8、  有条件的最好都送麻醉后恢复室，必须带管的病人必须具备呼吸支持条件。
一段时间看各麻醉论坛的帖子，有的同道对全身麻醉的一些操作个人以为不大合理，有的甚至是错误的，有的也是我们以前经历过的。细想也许我现在还在犯错误，只是还没认识到，所以，略作小节，请各位点评并提出建议，刚接触麻醉的同道也可参考。

[ 本帖最后由 dunjian123 于 2009-4-19 11:26 编辑 ]

zxdxhyr

至于用啥药其实不用太拘泥，只要是要使药物的最佳作用和副作用在自己的掌控之中，完全可以每个人有每个人的用法。至于咪达唑仑用2mg，我觉得对于成人好像有点少

tom1938

回复 3# dunjian123


    没有高端仪器，麻醉也可以做得轻松啊。高端仪器真的那么重要吗？

dunjian123

诱导：力月西0。5-3毫克，苏芬10毫克，顺阿0。1-0。15毫克/公斤，丙泊芬1-1。5毫克/公斤，苏芬加0。5-1毫克 ...
黄远峰 发表于 2011-10-9 16:17

                               
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    舒芬的单位和剂量都存在严重问题，确认一下？

dunjian123

楼上辛苦了！
不过，2000年后开展全麻还那个条件，真为你们提心吊胆。要做全麻，最基本的设施那是必备的：技术、设备（监护仪、麻醉机）、药物。

剑胆琴心1

谢谢楼主的无私奉献，我觉得：全麻管理好了很安全，管理不好，特别插管拔管风险也很大。
麻醉意外多出在1，麻醉选择失误，2.麻醉管理不到位
全麻学透了任何病人都安全。
好好学习

1001

就目前的国内医院的现况来说，基层医院是个相对的概念，看你和什么样的医院相比。
针对特殊病、疑难病来说高端的医疗设备是很有作用，但我们面对的多数情况是普通的常见病，麻醉的要求也只是怎么流畅怎么做。就算科室有了B超，也不会每一个动脉穿刺都用超声指导一下，有了血氧探头，也不会每个病人都测SVO2。靶控输注有理论和发展价值方面的先进性，但目前阶段，以临床麻醉效果为评判标准的话，恒速泵同样可以达到。做好一台麻醉最关键的还是麻醉医生本人，视触扣听的基本功非常实用，基层医院的医生同样可以应用的很好。
每一种药都有它本身的药理特点，能掌握和恰当的应用是关键，而不是越新越好，越贵越好。用药理学特点而不是用“好和坏”来判断一种药物比较合适，比如，舒芬的呼吸抑制，瑞芬的停药就痛，都是药理特性。这样理解可以避免一些个人的感情色彩而对一些药的偏好，也不会因为医院小没有这些药导致情绪上的一些伤感。
基层医院没必要和顶级医院去比药品和仪器，基础理论知识和基本操作技能不受医院大小所限，如果能把解剖学倒背如流，听诊器一放就知道杂音的性质程度种类，谁敢因为你是小医院的医生而小瞧你。
药品和设备仪器的更新换代是个必然的过程，我们要做的就是让身边的药品和设备仪器得到最好的利用。
奔驰和宝马当然好，但以上下班代步为目的来说，QQ车也行啊。如果是山间小路，小毛驴挺好的啊。

静景

回复 18# 蓝影月舞


    个人觉得麻醉深度不够，镇痛只用0.1mg是不够的，我们一般用到3到4支。

wzkyx314

以前做全麻就拿60KG的病人说吧。诱导咪达4MG 芬太尼0。2  仙林6  插管未见反应。现在用舒芬10-15微克 丙泊芬到病人睫毛反射消失给肌松，2分钟后于丙泊芬40-50微克  一分钟插管。

baiduxia

在90年以前全国很多医院都是这样工作的，给药看反应，看反应给药，要看手术时间，药物半衰期，病人体质，手术刺激强度，你们做的不错，已经难能可贵了

黄远峰

诱导：力月西0。5-3毫克，苏芬10毫克，顺阿0。1-0。15毫克/公斤，丙泊芬1-1。5毫克/公斤，苏芬加0。5-1毫克/公斤，效果满易。

柳叶刀007

现在全麻真的有点乱，我说就叫百花齐放吧，在诱导上一所医院里各人的用药剂量、种类、先后顺序、麻醉维持都有无数个版本，而且各说各有理，哪怕就是在同一所医院，进修的回来后，前一年与后一年、上半年与下半年，都会有不一样，更别说进修医院不同时，就更不一样了，有时科主任也确实不好说，你一说，别人又是刚从华西、省医院、总医院或其他上级医院进修回来，他说在那里就是这么做的。

dunjian123

今天连续做了5台LC，其中一例对我有一定触动。通常我会在预注肌松（一般是顺式阿曲库铵，插管剂量的1/6左右)，有段时间我给药后还和病人交流，并告诉患者如果有视物不舒服立即告知），这时间不超过1.5分钟！然后给与芬太尼、追加剂量的肌松、丙泊酚（1-1.5mg/kg，至少保证睡眠，睫毛反射消失），插管前再次追加丙泊酚。之所以是1.5分钟这个时间，因为曾经有病人在2分钟左右告诉我复视的。一直以来，还没有患者明显不舒服的。今天有个患者，预注后不到30秒就说眼睛睁不开，实际上能睁开，或许也有点紧张，但肌松估计是开始起效，这病人对肌松比较敏感，52KG5mg顺卡总量预注1mg本想6mg插管剂量的，追加量后3分钟顺利完成插管；看来有必要调整镇静、麻醉剂的使用时间；
这里，想请问：在你的诱导中，如果不用咪唑，单用丙泊酚，你觉得什么时候给与丙泊酚较好？

dunjian123

无情小麻仙 版主关于咪唑的使用，看来比较钟爱，推测你们现在多用静脉麻醉？我们医院尤其是我个人比较偏爱静吸联合，所以，麻醉期间基本上没有术中知晓的担忧。作为镇静来说，麻醉剂量的丙泊酚应该没问题，但是文献报道即便是10mg/kg.h的泵注量也可能出现术中知晓，版主也许因为这个而认为丙泊酚的镇静不足？咪唑O.02-0.05mg/kg的剂量可作为全身麻醉诱导中镇静、遗忘量，但是，单靠咪唑防止术中知晓剂量如何个人不大清楚，如版主有这方面资料，谢谢提供分享！
从咪唑的药理学看，其消除半衰期半小时以上，你举例的声带手术，有时仅需几分钟，常规也会在半小时左右结束！而声带手术的麻醉，个人以为除了足够的镇痛，尽量减少术后躁动减少出血外，尽早较透彻的清醒可作为另外一个目标？毕竟是气道手术，早期良好的清醒更容易早期发现出血、分泌物堵塞等不良后果；而2mg咪唑（姑且认为50kg患者吧？）在麻醉诱导后1小时左右能否完全清醒是个疑问，其导致的上呼吸道松弛（没疑问吧？）很可能影响通气。须知，全麻复合用药与硬膜外麻醉下使用咪唑，已经明显不同了，芬太尼与咪唑的协同是肯定的，短时间麻醉后送走病人即便是入恢复室是否安全还值得考虑！这类患者，如果单纯短效肌松+镇痛剂（瑞芬更好，我们没有）+短效静脉麻醉药（如丙泊酚）+强效而快速恢复的吸入（如七氟烷），比之版主提供的芬太尼+丙泊酚+咪唑+肌松，个人觉得前者更放心！当然也不是说你做的不合理，只是因为我个人觉得前者更好把握。

蓝影月舞

我是临床毕业就转麻醉，才一年，很多麻醉原理都不是完全明白，只能尽量随着这一年老师的带教来做麻醉！这里的全麻做法基本就是缓推咪达唑仑2毫克和芬太尼0.1毫克，而后观察病人状态！有入睡状态就推维库溴铵4毫克，清醒的话就缓推依托咪酯直至病人入睡后才换推维库溴铵4毫克。然后继续缓慢静注依托咪酯。一般依托咪酯用量大约16~20毫克左右。剩下的就是观察心率和血压，肌松。平稳下来就插管！总体感觉插管时还是有体动，只是不明显。血压和心率也会上升，有时幅度达20到30mmHg。是不是我的诱导时间还是不够啊！一般就是5到10分钟（自己的感觉）。

无情小麻仙

我不同意不用咪唑，我很喜欢这个药，我全麻诱导一般是3-5毫克咪唑，0.2-0.3毫克芬太尼，5-8毫克的万可松，50-80毫克的得普利麻。用于50-80公斤体重的成人，体弱或特别强壮的酌情加减。保证芬太尼静滴5分钟后才插管，据说对插管反应抑制最完全（是外院麻醉教授传授的诀窍）。个人觉得得普利麻镇静不足，降压有余，诱导插管推多了无益，还不如多用点咪唑芬太尼。即使是支撑喉镜的短小手术，我也保证2毫克咪唑，2支芬太尼。清醒的质量和镇静药物的总量有关，插了管泵点丙泊酚，也很好醒。就像我们硬膜外加了咪唑，还是可以随时喊醒啊。。。