术前会诊指南？

ghl0500 · 发表于 2014-4-10 20:31:24

在网上找到个

择期手术术前麻醉会诊指南.doc (38.5 KB, 下载次数: 12233)

光环二号 · 发表于 2020-8-26 00:10:22

好东西。！

xiaqiugang · 发表于 2020-2-26 20:24:45

手机上点了两次，扣了两个金币，还是下载不了

xiaoxiaomashi · 发表于 2016-5-28 14:49:07

先收藏，以后慢慢研读！

zhuangjili · 发表于 2015-5-23 14:41:56

谢啦！非常好！收藏！

nomanesfy · 发表于 2014-11-6 18:11:26

很不错，收藏了，谢谢分享！

q7145668 · 发表于 2014-9-24 22:43:20

非常感谢分享，总结的很有用。

朱晓军 · 发表于 2014-8-18 19:27:16

我总结的常用麻醉评分
▲ASA评分
ASA1级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。死亡率0.06～0.08%。
ASA2级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。死亡率0.27～0.40%。例：控制良好的高血压；非复杂性糖尿病。
ASA3级：并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。死亡率1.82～4.30。例：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史。
ASA4级：并存病严重，丧失日常生活能力，经常面临生命威胁。死亡率7.80～23.0%。例：主动脉瘤；颅内出血。
ASA5级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者。死亡率9.40～50.7%。例：主动脉瘤破裂；颅内出血伴颅内高压。
【ASA6级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。例：ASA1E患者脑死亡；又如健康患者急诊阑尾手术脑死亡。】
*如系急诊手术，在麻醉评级后加注E，来区别急、普诊手术。
1、2级患者，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。3级患者麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。4级患者麻醉危险性极大，5级患者病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。
▲手术病人病情及体格情况分级
类级全身情况外科病变重要生命器官麻醉耐受估计
Ⅰ1 良好局限，不影响或仅用轻微全身影响无器质性病变良好
Ⅰ2 好对全身已有一定影响，但易纠正有早期病变，但功能仍处于代偿状态好
Ⅱ1 较差对全身已造成明显影响有明显器质性病变，功能接近失代偿，或已有早期失代偿差
Ⅱ2 很差对全身已有严重影响有严重器质性病变，功能已失代偿，需经常内科支持治疗劣
▲运动代谢当量（METs）
代谢当量是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1MET的活动强度相当于健康成人坐位静息时心肌耗氧量(3.5ml O2/kg.分）。运动能力高于4METs的为心功能储备中度或良好，低于4METs为心功能储备不足。<4METs的活动量有烹饪、跳慢舞、玩一杆高尔夫球、以3~5km/h速度步行1~2个街区（美国一个街区一般100~200m，最长500m）。
常见日常生活活动的METs值
活动内容             METs值
步行（1.5~6.7km/h）    2.0--6.7
下楼                   5.2
上楼                      9
写作（坐位）             1.7
打牌                   1.5--2.0
弹钢琴                   2.0
驾驶汽车             2.0--2.8
交际舞（慢）             2.9
做饭                   3.0
骑车（慢速）             3.5
骑车（中速）             5.7
淋浴                   3.5
扫地                   4.5
拖地                   7.7
园艺                   5.6
交际舞（快）             5.5
有氧跳舞                6.0
▲心脏危险指数CRI评分（非心脏手术危险因素改良Goldman计分）
病史：年龄大于70岁5分，6个月内发生过心肌梗塞10分。
体检：颈静脉压增高或心脏第3心音11分，显著性主动脉瓣狭窄3分。
心电图：室性早搏>5次/分7分，非窦性心律或房性早搏7分。
全身情况差：3分，包括：PO2<60mmHg，PCO2>49mmHg，K+<3mmol/L，HCO3_—<20mmol/L，BUN>7.5mmol/L，Cr>270umol/L，ALT异常，慢性肝病，非心源性长期卧床。
手术：急症手术4分，主动脉或胸腹腔大手术3分。
共9个因素，总分53分，分4级：0～5分为1级，6～12分为2级，13～25分为3级，26以上分为4级。1～2级手术危险性一般患者无大差别；3级手术危险性大，威胁生命的并发症发生率约11%；4级手术危险性更大，威胁生命的并发症发生率约22%；只作抢救生命的手术。
▲心功能分级及麻醉意义
一级：一般劳动不受限制，无呼吸困难，心悸，浮肿等症状。屏气>30s，心功能正常，麻醉耐受力良好。
二级：能胜任一般日常劳动，无异常感觉，但稍重劳动即有心悸气急等症状。屏气20~30s，心功能较差，如处理适宜，麻醉耐受力仍好。
三级：日常活动即有症状，但休息时无任何不适。屏气10~20s，心功能不全，麻醉前应充分准备，避免增加心脏负担。
四级：任何活动均可引起明显症状，甚至卧床休息仍有症状。屏气10s以内，心功能衰竭，一般需推迟手术。
▲心功能分级与休息时EF、LVEDP、CI关系
一级：EF>0.55，静息和运动时均LVEDP≤12mmHg，CI>2.5L/(min•m2)；
二级：EF0.5~0.4，静息LVEDP≤12mmHg，运动时LVEDP正常或＞12mmHg，CI±2.5L/(min•m2)；
三级：EF0.3，静息LVEDP＞12mmHg，运动时LVEDP＞12mmHg，CI±2.0L/(min•m2)；
四级：EF0.2，静息LVEDP＞12mmHg，运动时LVEDP＞12mmHg，CI±1.5L/(min•m2)；
注：CI心指数，EF左室射血分数，LVEDP左室舒张末期压。二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP。
▲非心脏手术操作的心脏危险分级
1.高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间外科手术，与失血和体液转移相关。
2.中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术。
3. 低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术。
▲心胸比
心胸比例=两侧心缘到正中线的两条最长垂线之和（T1+T2）/胸廓最小横位，正常值小于0.5。大于0.5心影增大，大于0.7高危。
▲心率与收缩压的乘积（RPP）
即RPP=SBP×HR，正常值为<12000。而血压升高和心率加快，需氧量（MVO2）即增加。RPP与ECGII导联缺血性改变有一定关系，RPP>12000，提示心肌缺血；>15000，可能发生心绞痛。
▲高血压病的分级和分期
分级（平时安静时测得的最高血压）：
1级（轻度）140~159mmHg；2级（中度）160~179mmHg；3级（重度）≥180mmHg。
分期：
1期高血压血压达确诊高血压水平，临床无心，脑，肾并发症表现。
2期高血压血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：
1）体检，X线，心电图或超声检查见有左心室肥大；2)眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄。3)蛋白尿或（和）血浆肌酐浓度升高。
3期高血压血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：
1)脑出血或高血压脑病；2)左心衰竭；3）肾功能衰竭；4）眼底出血或渗血，或伴有视神经
乳头水肿。
注：凡成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压；收缩压140~149mmHg，或舒张压90mmHg~94mmHg为临界高血压。理想血压为SBP<120和DBP<80mmHg，正常血压SBP<130和DBP<85mmHg，正常高值130~139或85~89mmHg。
▲平均动脉压（MAP）计算公式
MAP＝舒张压+1/3脉压差。正常值：80~100mmHg。
▲室性早搏的分级
0级无室性早搏。
ⅠA级偶发室性早搏，每小时<30次，每分钟<1次。
ⅠB级偶发室性早搏，每小时<30次，每分钟>1次。
Ⅱ级频发室性早搏，每小时>30次。
Ⅲ级多形成多源性室性早搏。
ⅣA级成对的室性早搏。
ⅣB级短阵性心动过速。
Ⅴ级R波落在T波上(RonT).
注：Ⅲ级—Ⅴ级室性早搏称为复杂性或恶性早搏。临床麻醉学教材称>5次/分为恶性室性早搏，麻醉风险增加。
▲房室传导阻滞的分度
I度：房室传导时间延长，但心房冲动全部都能传到心室。心电图表现为P--R间期固定延长，大于0.12秒。
II度：部分冲动不能传到心室。
II度Ⅰ型：心电图表现为P—R间期逐渐延长直至QRS波脱漏搏动。
II度Ⅱ型：数次固定P-P间期之后突然脱落一次P波，形成长P-P间期。2倍短P-P间期=长P-P间期。
III度：全部冲动均不能传到心室。
▲休克指数（SI）
＝脉搏/收缩压，正常值为0.58（0.5～0.7），表示血容量正常。
＝1为轻度休克，失血20％－30％；>1为休克；>1.5为严重休克，失血30％－50％；>2为重度休克，失血>50%。
▲改良Mallampati分级（改良马氏评分）
在Mallampati评分中加了第四级。端坐位，尽量张大口并伸出舌头，描述可看到的咽喉构造。
I级：可见咽峡弓、软腭、腭垂；
II级：可见咽峡弓、软腭，看不到腭垂；
III级：仅见到软腭。
IV级：仅见硬腭，连软腭都看不到。
▲提示困难气道的临床表现
困难插管史；某些先天综合征；睡眠呼吸暂停综合征，病态肥胖，肢端肥大症，颈部感染、创伤、肿瘤或炎症显著影响插管操作，外貌、体形下颌牙齿异常，颈部粗短肌肉发达、下颌骨退缩、颞颌关节寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨牙颏间距增加，头颈伸屈度正常165~90°，头后伸<80°插管困难，甲颏距离正常>6.5cm，<6cm可能窥喉困难，胸骨上窝和颏突的距离（胸颏间距）正常>12.5cm，＜12.5cm可有插管困难，下颌骨水平长度<9cm插管困难概率增加。张口度正常3.5~5.5cm，＜2.5cm（2横指）喉镜难置入，上切牙前突、牙列不齐、面部瘢痕挛缩及巨舌症均妨碍窥喉。
▲喉镜暴露分级
常用Cormach-Lehane分级（C-L分级）：I级完全显露声门；II级能看到杓状软骨和后半部分声门；III级仅能看到会厌；IV级看不到会厌。
▲体重指数（BMI）
BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2。标准男22，女20。25~29为超重，≥30为肥胖，超过标准体重100%以上为病态肥胖。
▲屏气试验
正常人深呼吸数次后，记录屏气时间，深吸气后40～60s，深呼气后20～35s。30s以上为正常，低于20s肺功能不全。
▲吹气试验
尽量深吸气后作最大呼气，呼气时间≤3s，示用力肺活量基本正常，超过5s，表示存在阻塞性通气障碍。
▲吹火柴试验
距患者15cm处点燃纸型火柴，如其不能吹灭，估计FEV1.0/FVC%<60%，第1s用力肺活量<1.6L，最大通气量<50L。
▲肺切除常用肺功能指标
最大呼气率（FEVT%）=第一秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC），如FEV1/FVC<80%正常值，应考虑限制性肺疾病。如FEV1/FVC<70%提示阻塞性肺疾患。正常人的时间肺活量（TVC）和FVC相等，限制性肺疾病FEV1/FVC为正常>70%。最大自主通气量（MVV）提示肺动力功能，测定时要求10~15s内最大速度快速呼吸，病人不易耐受，可用FEV1×35间接估测（相关性好）。正常最低限为80L/min或>80%预计值。
通气储量百分比（VR%）=(最大通气量-每分钟通气量)/最大通气量×100%,正常值>93%，低于86%示肺通气储备功能不足，<70%则术后可能发生呼吸功能不全。
如FVC<50%，FEV1/FVC<50%肺切除术预后差。FEV1/FVC<60%，则术后并发症发生率高。如术前FEV1/FVC<50%，FEV1<2L，MVV<50%预计值，PaCO2>45mmHg，RV/TLC（余气量/肺总容量）>50%，则全肺切除术后风险增加，预后差。
最大氧摄取量VO2max  近年来认为运动时VO2max比FEV1和分侧肺功能测定更能较准确判断术后是否出现并发症。如病人VO2max>20ml/（kg•min）则术后并发症少，<15则术后心肺并发症增加，<10具有难以接受的高风险，短期死亡率>30%。如果受试者能爬二层楼梯（20个台阶/min）而无呼吸困难，VO2max约为16 ml/（kg•min）。如FEV1值不适合手术但运动时VO2max较高，则仍可耐受手术。
▲平板运动试验（简易心肺联合功能试验）
转速为3MPH（英里/h）、倾斜度为10°条件下不能踏完2mim，行全肺切除危险性很大。
▲术后预计FEV1%（ppoFEV1%）
预测肺切除患者后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppoFEV1%），计算公式：ppoFEV1%=术前FEV1%×（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）
估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段。如右上肺叶切除，切除的功能性肺组织所占的百分数为6/42=14%。
目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：
术前FEV1%>50%；肺叶切除后FEV1%>40%；PaCO2<50mmHg。
▲呼吸困难程度
活动后呼吸困难（气短）可作为肺功能不全的临床指标，分5级。0级无呼吸困难，行走短距离、轻微活动、短时谈话即气急为3级，静息时呼吸困难为4级。
▲呼吸困难的分级
1级：在平地上行走，与同龄、同体格的正常人一样无气促、但上坡、等阶梯式则不能。
2级：以自己的速度步行1英里（1.6km）无气促，但按正常人速度行走则不能。
3级：在平地行走100m或数分钟即有气促。
4级：穿衣、说话即有气促。
▲ARDS标准
中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下：
1、有ALI/ARDS的高危因素。
2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。
3、低氧血症：ALI时氧合指数【PaO2/ FiO2浓度】≤300mmHg;ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg;
4、胸部X线检查显示两肺浸润阴影。
5、PAWP≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。
同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS.
▲呼吸衰竭的分型
Ⅰ型PaO2＜60mmHg，PCO2正常或低于正常。
Ⅱ型PaO2＜60mmHg，PCO2＞50mmHg。
▲动脉血气分析与肺功能的关系
血气  呼吸功能正常    轻度不全重度不全
PaO2 70mmHg↑    60mmHg 50mmHg↓
SaO2    90%↑       90%    84%↓
PO2 38～43mmHg    48mmHg  54mmHg
▲Steward苏醒评分
清醒程度：
完全苏醒2
对刺激有反应1
对刺激无反应0
呼吸道通畅程度：
可按医师吩咐咳嗽2
不用支持可以维持呼吸道通畅1
呼吸道需要予以支持0
肢体活动度：
肢体能作有意识的活动2
肢体无意识活动1
肢体无活动0
评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.
▲疼痛视觉模拟评分（VAS）
一条长100mm的标尺，有0~10共11个数字，表示疼痛程度，0字一端代表无痛，10字一端代表最剧烈的疼痛，患者依据感受的疼痛强度，标定相应数值的位置。
0分：无痛；
3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；
4分-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；
7分-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
▲Apgar评分
心率(次/分)：无（0分），<100（1分），>100（2分）。
呼吸情况无（0分）：浅表，哭声弱（1分），佳，哭声响（2分）。
肌肉张力松弛（0分）：四肢屈曲（1分），四肢自主活动（2分）。
神经反射（弹足底或导管插鼻）：无反应（0分），有些动作，皱眉（1分），哭，喷嚏（2分）。
皮肤色泽：青紫或苍白（0分），躯干红四肢紫绀（1分），全身红润（2分）。
Apgar评分应在出生后1分钟及5分钟各进行一次。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重。出生后1分钟评分与酸中毒及存活率有关，5分钟评分与神经系的预后有关。
评分8～10分，提示新生儿情况良好，90%以上新生儿属此类。正常新生儿出生后1分钟四肢常呈紫绀，评分常是9分，但5分钟评分四肢转红润，可得10分。
5～7分为轻度抑制，对强烈刺激及向鼻部吹氧有反应，3～5分钟后常有好转，2分钟时PaO250～70mmHg，PaCO240～50mmHg，pH7.15～7.25，BE为-10mmol/L，至10分钟后pH增至7.30，PaCO2和BE恢复正常。
3～4分为中度抑制，常有紫绀和呼吸困难，如用面罩吹氧或加压通气仍不好转，则应立即气管插管。0～2分为严重抑制，需立即气管插管复苏。
▲格拉斯哥（Glasgow）评分标准（GCS）
格拉斯哥评分标准是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。评分3~5分，表示有严重脑损害，文献报道其病死率是6~8分的3倍。动态观察评分有助与了解病情变化方向.
评估睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。
睁眼反应
4分：自然睁眼（靠近患者时，患者能自主睁眼，检查者不应说话、不应接触患者）；
3分：呼唤会睁眼（不能接触患者）；
2分：有刺激或痛楚会睁眼（先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分）；
1分：对于刺激无反应。
C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。
语言反应
5分：说话有条理，定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份；
4分：可应答，但有答非所问的情形，定向能力障碍，有答错情况；
3分：可说出单字，完全不能进行对话，只能说简短句或单个字；
2分：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫声；
1分：无任何反应。
T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。
D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
肢体运动
6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动作。
5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。
4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。
3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）：呈“去皮质强直”姿势。
2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）：呈“去脑强直”姿势。
1分：无任何反应（no response）。
昏迷程度判定以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。记录方式：GCS评分15分（4+5+6）。

朱晓军 · 发表于 2014-8-18 19:25:54

我综合的术前麻醉访视应注意的一些问题。

术前麻醉访视应注意的一些问题
江苏省泰兴市第二人民医院麻醉科朱晓军
综合《米勒麻醉学》第7版中文版、《牛津临床麻醉手册》中文版、《现代麻醉学》第2、3版、《临床麻醉学》第3版和《当代麻醉学》并结合临床，对择期手术患者麻醉术前访视需注意的一些问题作如下总结：
一、手术患者应有常规检查项目
1．血、尿常规。
2．血型、凝血功能。
3．血生化检查，包括肝功能，肾功能，血糖，电解质、HBSAg及HIV、丙肝、梅毒抗原等。
4．心电图、胸片，疑有呼吸道梗阻者应拍摄颈部正、侧位片及CT检查。
5．我院规定，择期全麻患者均需检查肺功能。肺功能差的患者、开胸手术、慢性阻塞性肺病患者，长期吸烟者行上腹部手术，需检查肺功能和动脉血气分析。
6．有明显心脏病症状或心功能、（动态）心电图、心肌酶谱、心脏超声明显异常者，需先经心内科医师会诊处理。外科医师对明显异常患者应先作心脏相关辅助检查（心肌酶谱、心脏超声、动态心电图、BNP／NT-proBNP等），以节省会诊时间。
7．颈部包块压迫气管者，需做米瓦试验（气管软化试验）。米瓦试验分为米勒氏试验和瓦氏试验。瓦氏试验：先训练患者，令其尽力吸气后关闭声门，并强力屏气后迅速拍片。米勒氏试验：嘱患者尽力呼气后关闭声门再做吸气动作后快速拍片。上述两项试验拍片条件、位置、中心线及距离均应相同。正常人瓦氏法及米勒法气管管径平均差小于2mm。凡管径相差≥3mm者，则可提示为气管软化症。特别是肿瘤患者如甲状腺肿大，压迫气管使气管内径较正常小于7.0mm，则发生气管软化的可能性较大。呼吸困难者，需经CT测定气管狭窄处内径来选择气管导管。
二、手术患者应纠正或改善病理生理状态
1．合并其他专科疾病者，应先请相关专业医师会诊治疗。
2．改善营养不良，纠正脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正，白蛋白须高于30g/L，血红蛋白≥70g/L，心肺功能差或心脑缺血患者、年龄≥70岁的老年人及儿童、体质虚弱者提升到100g/L，血小板须在70~80×109/L以上（止血水平）方可接受椎管内麻醉，≤50×109/L为手术禁忌，20×109/L以下不手术也会自发性出血。慢性低钾不低于2.8mmol/L，急性低钾不低于3.2mmol/L（杭燕南《当代麻醉学》）。
3．合并肺部疾病者，术后肺部并发症发生率可高达70%，而肺功能正常者仅3%。呼吸道治疗：术前应停止吸烟至少2周，同时进行呼吸功能训练；雾化吸入和胸部物理治疗促进排痰；应用有效抗菌素控制肺部感染。限期手术难以推迟者，应告知可能发生的后果，得到患者知情同意。
4．控制血糖，糖尿病患者择期手术空腹血糖不高于8.3mmol/L（随机血糖不高于11.1mmol/L），尿糖低于（++），尿酮体阴性；空腹时间不要超过8h；口服降糖药者，手术前1d晚上服后停药，围手术期改用胰岛素。急诊手术合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌，争取在1~2h予以纠正，控制随机血糖不高于13.3mmol/L且尿酮体阴性。
5．控制血压，收缩压低于180mmHg、舒张压低于110mmHg。降压药可持续用到术日晨（少量温水送服），以防因突然停药而发生血压剧烈波动。应用中枢性降压药或酶抑制剂者应警惕麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。术前晚睡前服用镇静催眠药使其得到良好休息。若病房内所测基础血压在可接受范围而进入手术室内血压>180/110mmHg，可能为高度紧张所致，轻度镇静后血压若能降至180/110mmHg以下则可行手术，术中充分镇静镇痛，保持麻醉效果稳定，补充血容量以防止降压药导致的血容量不足，尽量减少血压的剧烈波动，保持血压在基础血压水平，以防止心脑灌注不足。若镇静无效则推迟手术，继续回病房抗高血压治疗。
6．心肌梗死后30天内为最高危患者，30天后根据患者的疾病表现和运动耐量评估危险程度。不稳定性心绞痛新近有发作，心电图示明显心肌缺血者，麻醉风险大，有报道围术期心肌梗塞率26%。心胸比例>0.7为高危。肥厚性心肌病为高危，近期（2月内）有心衰者不宜行择期手术，急症手术为极高危。
7．双分支传导阻滞，包括右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞或左后分支传导阻滞。常见病因为冠心病。其中最常见的是右束支阻滞伴左前分支阻滞。左后分支阻滞常表明病变较重。双分支传导阻滞患者应重视心脏基础疾病的治疗。双分支传导阻滞患者的麻醉，国内麻醉教科书认为需有心脏起搏准备方可手术，不宜单纯依赖药物，因其在麻醉手术中有发生完全性心室传导阻滞的危险（高位硬膜外麻醉和常用麻醉药物均有心肌抑制作用）。英美等国权威工具书称若平时无黑蒙、晕厥、严重胸痛患者，心率不低下者，不需预防性安装起搏器，但应有体外起搏器准备（《米勒麻醉学》第7版）。多数患者术前无需安装起搏器，但在某些发生急性心肌梗死的患者，可进展为完全性房室传导阻滞（《牛津临床麻醉手册》）。临床上也经常遇到无症状的双分支传导阻滞患者，也有以胸闷等心肌缺血症状为表现的，心内科会诊时一般不主张安装起搏器（有指南支持），这与国内麻醉界的认识相矛盾（心内科不了解麻醉药物和方式对心脏的影响）。有黑蒙、晕厥、严重胸痛及心率过慢患者，术前必须安装临时或永久起搏器。
8．病态窦房结综合症、房室传导阻滞II度I型心率<50次/分、II度II型及其以上者、心动过缓经常有黑蒙、晕厥史应先安装起搏器方可手术。
9．脑卒中2周内局部血流和代谢率异常，CO2反应的改变和脑血管屏障的修复时间超过4周，因此大部分医生倾向于发生卒中6周内除抢救生命的急诊手术外推迟所有手术，卒中后6~26周可接受择期手术麻醉。【牛津临床麻醉手册（中文版）王东信主译2006年P.158页；摩根临床麻醉学第4版岳云等主译2007年P.548；摩根临床麻醉学第4版岳云等主译2007年P.548】
10．严重肝功能损害的患者，应尽可能在保肝治疗使患者全身营养状况和肝功能好转后行手术麻醉。
11．肾功能：常用血浆肌酐浓度（Cr）评估肾小球清除率（GFR），Cr<132.6μmmol/L者GFR大都正常。Cr上升1倍，GFR降低一半，GFR下降至50%以下，尿素氮（BUN）才能升高，BUN不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致。肾功能不全分期：代偿期血生化正常，BUN<9mmol/L；氮质血症期Cr>178mmol/L，BUN>9mmol/L；尿毒症期Cr>445mmol/L，BUN>20mmol/L。肾前性少尿导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足，此时BUN升高，但Cr升高不明显，称为肾前性氮质血症。蛋白质分解或摄入过多时BUN可增高，但Cr一般不升高。矫正后BUN可以下降。
12．经尿道前列腺电切者或输尿管结石梗阻合并泌尿系感染，术前需应用抗菌素控制感染。
13．手术前如临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除外急症，手术应推迟。手术前晚睡前宜给病人服用安定镇静药，以保证有充足的睡眠。
14．术前长期服药治疗者注意点：
①术前以β1受体阻滞剂长期治疗者，可持续用到术日晨，术后及时恢复服用。停药可致心绞痛甚至心肌梗死风险。
②降压药一般用至术前晨，<50ml温开水送服。利血平可导致麻醉中低血压，麻黄碱无效；ACEI和ARB可致全麻诱导后或椎管内麻醉后发生严重并难以处理的低血压，最好换成其他降压药物。
③洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要继续使用至术前。对应用皮质激素者术前应补充皮质激素，直至术后数天，以防急性肾上腺皮质激素功能不全危象。
④术前抗栓抗凝药：阿司匹林术前至少应停药1~2周（欧美无此规定，椎管内麻醉也非禁忌）；低分子肝素术前至少应停药12h（预防剂量）或24h（治疗剂量）；华法林术前至少应停药3~5d或术中以维生素K1或输新鲜冷冻血浆250~500ml拮抗；银杏属术前至少应停药36h；人参术前至少应停药7d。阿司匹林和氯吡格雷双重抗凝者停药须考虑后果，应请心内科评价停药导致的心脏风险，停药同时应有替代措施（以低分子肝素治疗至术前12h停药）。
⑤术前以抗胰岛素药（如二氮嗪）治疗者，术前至少应停药36h以上。
⑥术前以麻黄属（如麻黄碱）治疗者，术前至少应停药24h以上。
⑦术前以单胺氧化酶抑制药（MAOIs，如帕吉林、异唑肼、苯乙肼）治疗者，术中易发生激动、高热、惊厥、呼吸抑制高血压升降不稳或危象，术前至少应停药2~3周。急症只宜部位麻醉，用药要很慎重。
⑧术前以三环类抗抑郁药（如阿米替林、多塞平、马普替林）治疗者，麻醉中可致惊厥、心动过速和血压剧升，术前至少应停药2周以上。
⑨帕金森病术前无需停药，以免术后病情失控。忌用丁酰苯类如氟哌利多、氟哌啶醇。
三、手术患者胃肠道的准备
1．应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸入性肺炎。
2．成人术前应禁食8h，禁饮4h。晚期妊娠者即使正规禁食也应视作饱胃处理。
3．小儿：＜6个月，术前应禁食（奶）4h，禁饮2h；6个月≤小儿≤3岁，术前应禁食（奶）6h，禁饮3h；>3岁小儿，术前应禁食（奶）8h，禁饮4h。
四、手术患者麻醉前用药
1．成人麻醉前用药，常用苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。心肌缺血患者可用吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg肌注。
2．小儿麻醉前用药，阿托品0.01mg/kg。
3．严重肝功能损害的患者术前不宜使用苯巴比妥类药，仅用抗胆碱药即可。
4．心动过速、甲亢、心肌缺血者不用阿托品，改用东莨菪碱。
5．高热者避免用抗胆碱药。

朱晓军 · 发表于 2014-8-18 18:56:26

择期手术病人麻醉前评估指南
一、择期手术病人以下情况应暂缓手术：
1、稳定型冠状动脉综合征(7─30d内发生的心肌梗死)。
2、不稳定的或严重的心绞痛。
3、充血性心力衰竭失代偿期。
4、严重心律失常：高度房室传导阻滞（II度II型房室传导阻滞中，房室比例呈3:1及3:1以上者）、3度房室传导阻滞、潜在心脏疾病伴有症状的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常。
5、严重瓣膜疾病，特别是狭窄性瓣膜疾病，需要对心功能做进一步评估。
6、凡患急性脑血管病（急性缺血性脑血管病、短暂脑缺血发作、脑梗塞、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血）者，应正规治疗3-4周后手术。
7、凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(<0．4)，应暂缓手术。
8、年龄<60岁,Hb<7g/dl（慢性消化道疾病除外）或血浆白蛋白<25g/L或血K<3.0mmol/L(推荐血K应>3.5mmol/L)，暂缓手术，支持治疗。
9、无临床症状的ALT增高者（胆道梗阻引起除外）应查明原因或请传内科会诊。
10、上呼吸道感染，肺部有罗音或哮喘音者控制后方能手术。
11、如拟硬膜外神经阻滞，需停服阿斯匹林或银杏类药物一周以上。
12、甲亢病人和较重的嗜咯细胞瘤病人，术前需经内科正规治疗。
13、体温增高（癌性发烧或急需手术解除的化脓性疾病引起的除外）者，需查明原因，控制体温后手术。
14、术前血压控制在160／90mmHg以下，最好控制在140／90mmHg以下，如舒张压在110mmHg以上，应暂缓手术。
15、糖尿病人一般空腹血糖控制在10mmol/L以下，如尿酮体阳性应分析原因或暂缓手术；拟行中重度风险手术，应在术前3天停用长效黄脲类药物，改用正规胰岛素治疗。
16、当心脏病病人需要择期行非心脏手术时必须考虑以下5方面：①急症或择期手术；②心脏危险因素；⑧内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；④体能情况(METs)及全身情况；⑤手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少)。：
（1）高龄，心电图异常(左室肥大、左束支传导阻滞、ST—T异常)，非窦性节律(如房颤)，心功能差(按NYHA分级)，脑血管意外史。这些病人如同时合并全身情况差者需经讨论或暂缓手术。
（2）年龄>70岁，拟行中、高度风险手术病人需作24hDCG和UCG.。
（3）中度风险手术病人有心绞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：①>4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如24hDCG、ECG运动试验或UCG激发实验，阴性者可施行手术，阳性者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。②>4METs全身情况较好的病人，中度风险和低度风险病人可施行手术，高度风险病人应进一步检查、评估和治疗。
（4）全身情况较好或低度风险病人(年龄<70岁、ECG正常、没有心律失常、脑血管疾病及尚未控制的高血压)：①<4METs：对高度风险手术病人需进一步检查，没有心肌缺血者可施行手术。反之，则应作冠状动脉造影或内科治疗。②>4METs：可以施行手术。
（5）如ECG或24hDCG显示：①ST段升高或降低1mV；②在无Q波的导联，ST段升高＞1.5mm；③T波低平或倒置。应请心内科会诊。
（6）在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手术。否则应进一步评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术，否则需行冠脉造影及内科治疗。PTCA者，择期手术应在6周后进行。
（7）心衰病人术前应给予正性肌力药及利尿药，重症可并用血管扩张药治疗，控制心绞痛与心率、缓解心衰。如手术并不急迫，待病情改善、心功能<Ⅲ级或心衰控制后两周再予手术。
（8）对于先心病人：凡有频发肺内感染、严重紫绀、晕厥或脑栓塞史、心脏扩大(心／胸>0．6)、严重肺动脉高压(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、流出道阻塞、LVEF<0．4、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均为重症，麻醉危险性很大。应作相应的治疗。
（9）频发室性早搏、室上性心动过速以及严重心动过缓(<50／min)，应查明原因，未经处理不宜手术。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合证(SSS)致心率过缓者，应予临时起搏。
（10）曾有晕厥史，同时有高血压、冠心病的缓慢型心律失常；年龄大于70岁，有冠心病伴慢性心律失常；窦性心动过缓，R-R间期长达3s以上或基本节律小于50次/min，三度房室传导阻滞，间歇性发生二度Ⅱ型房室传导阻滞；Ⅱ度房室传导阻滞有临床症状和有症状的双束支传导阻滞，应请心内科会诊。
（11）经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，即使在24h动态心电图监测中有频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险—效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩次数明显减少。
（12）伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参考动态心电图和心律变异进行危险评估。越是高危的患者越要加强治疗。
（13）室性早搏控制在5次／min以下（普通心电图）。
19．肺功能检查示重度通气功能障碍，应进一步做血气分析和屏气试验。动脉血气PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg，术后需较长时间的呼吸支持；屏气试验：时间小于20秒，提示病人心肺贮备功能差。一般大手术，术前FVC<预计值50%,FEV1<1L或FEV1/FVC<50%,MVV<50L/min或预计值的50%，RV/TLC>50%为高危者，术后可能需较长时间呼吸支持。
附：
1、按心脏危险性大小将手术分为三类：(1)高度风险手术(心脏危险性大于5％)：急症大手术，尤其是高龄患者；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；大量液体转移或(和)失血较多的长时间手术等；(2)中度风险手术(心脏危险性小于5％)：颈动脉内膜剥离术，头面部手术，腹腔或胸腔内手术，矫形手术，前列腺手术等；(3)低度风险手术(心脏危险性小于1％)：内镜手术，浅表手术，白内障手术，乳腺手术等。
2、全身情况差包括：PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg，或血钾<3mmol／L，HCO3—<29mmol／L,或BUN>50mg／dl或Cr>3mg／dl，或慢性肝病或ALT升高。
3、体能状态：以代谢当量(METs)评估病人体力活动能力
表1不同活动能量消耗估计
1MET 简单的生活自理，室内行走，平地上以3.2-4.8千米/小时行走一两个街区
4METs以上能做扫垃圾等轻度家务，能步行上一层楼或爬小山坡，平地上以4-6.4千米/小时行走，跑一小段路，能做重体力活，如擦洗地板，抬挪较重家具，参加运动量适中的娱乐活动，如；高尔夫，滚木球，跳舞，双人网球，扔足球或棒球
10METs以上参加游泳，网球单打，踢足球，打兰球，滑冰等大强度的运动

METs>7者体能良好，与麻醉可耐受手术。<4者体能较差，手术与麻醉有一定危险性
4、有些特殊病人不适合本指南，另行商议。

fxkyj · 发表于 2014-8-18 18:22:15

很全面。很好。但是在我们这里执行不了

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