硬膜外置管

liuxing_1004

又是一例失败的硬膜外麻醉。患者26岁，157cm,74kg,行剖宫产术，既往有椎管内麻醉下腹腔手术史。患者右侧卧位L1-2穿刺，穿至硬膜外腔，试负压良好，针斜面向尾侧注入罗哌卡因5ml，后旋转针体斜面向头侧，置管，顺管推注利多卡因4ml，置管深度5cm，固定导管后将患者翻平。血压及心率未见明显波动，5min后测平面，右侧达T10，左侧无平面，肌力正常，再过10min右侧平面达T8，患者仍诉左侧“疼痛”，肌力较前稍弱。25min后于开腹前硬膜外追加利多卡因（15ml）与罗哌卡因混合液（5ml）5ml，血压略有下降。开腹后，见腹腔内粘连较重，主刀医生感觉”肌肉紧张“，患者诉”疼痛“，未予追加药物，待胎儿娩出后静脉输入镇静镇痛药，患者方感觉好转。
请教各位：1、本例中硬膜外管置偏的可能性更大还是既往椎管内穿刺造成局部粘连影响药物扩散的可能性更大？
               2、罗哌卡因的弥散效果如何？（在单侧置管的情况下能否扩散到对侧，能扩散的话需要多大剂量？）
               3、有没有什么办法补救？
               4、单侧阻滞的话平面会不会上至很高威胁生命安全？
               5、本例中在硬膜外旋转针体的操作是否符合规范要求？旋转前需要放入针芯吗？
谢谢大家

sagittae

二月亭子 发表于 2014-10-18 22:25
楼主提出了许多问题，其实，楼主无非是想把硬膜外麻醉做得更好，但是除了个人技术原因外，还有硬膜外腔的解 ...

--腰麻安全性除了损伤之外比硬外高？有待商榷吧，我们这CS全部是硬外，只要时间够了硬外的效果很好的，除了起效快，效果确切腰麻的并发症比起硬外还是多多了

翎翔

我们现在剖腹产都用腰硬联合，效果都不错。楼主还是要严格按照操作流程来，不然总会遇到不好的事情。小心点好。

shijuezhen

魏铁钢 发表于 2014-10-17 16:56
问题尖锐，但直指问题所在，椎管内各具地方特色。

谢了，没啥别的意思，就是说的直白些，本人上班也9年左右，麻醉专业本科毕业，没见过哪个医院的老师这样带学生的。

鸿运当头888

硬膜外相对腰麻并发症少点轻点

youngkim

剖宫产腰硬联合麻醉已经铺开咯 比较好。硬膜外麻醉用药量大 而且很多不确定因素

舍？得

剖宫产还是腰硬联合的好起效快，就算术中有需要延长手术时间，还可以硬膜外加药。试验量不该用罗哌，一般试验量我们都用的利多，和利多相比，罗哌起效慢，扩散也不是太好，但是它的时间长，肌松好，你最好根据各种麻药的特点选择

lgq3992

1，单侧阻滞的可能性很小，一般不会发生。如果在椎管内的话，肯定都有阻滞，只是时间上的问题
2，楼主为什么选右侧卧位啊？L1。2硬膜外可以解决麻醉，为什么要先用药，还转来转去啊，增加麻烦。

奔跑小子

要旋转针体 有待商榷

huangweixqnmzlt

希望得到老一辈麻醉医生的指导

zhuhengheng2003

假装碎觉 发表于 2014-10-17 23:24
对于以上病历提出几点我个人的观点：
1.在没有试用剂量的情况下就直接推注中长效局麻药。
2.不清楚你穿刺 ...

严重同意 学习到了前辈的经验

二月亭子

魏铁钢 发表于 2014-10-19 07:45
体会是一样的，毕竟个体差异大是主要原因，难以保证所有的效果，管理方面耗费大量精力。

现在这社会 ...

嗯，同感.

左布

我老师都是用碳利。

xjp96

      1、本例中硬膜外管置偏的可能性更大还是既往椎管内穿刺造成局部粘连影响药物扩散的可能性更大？
      解剖上硬膜外腔有前、后、侧4个腔隙。但是，大多数情况下很难实现4个腔隙的独立麻醉，不是不可能。这个病人可能腔隙界限明显而出现单侧麻醉的效果。局部粘连影响药物扩散多为其他原因。
               
      2、罗哌卡因的弥散效果如何？（在单侧置管的情况下能否扩散到对侧，能扩散的话需要多大剂量？）
      罗哌卡因的弥散效果药理上讲的很清楚。单侧置管与个体差异有关。
               
      3、有没有什么办法补救？
      可以将导管拔出1~2cm，或许可以改善。
              
      4、单侧阻滞的话平面会不会上至很高威胁生命安全？
      药量大，扩散面积广，危险一定高。一般硬膜外试验剂量5ml，用药是2%利多卡因。
               
      5、本例中在硬膜外旋转针体的操作是否符合规范要求？旋转前需要放入针芯吗？
      硬膜外旋转针体的操作不是绝对禁忌，个人认为，没有必要。硬膜外针粗，注射速度慢，药液不会向斜面方向多扩散。硬膜外穿刺时，针斜面与韧带纤维平行，进入硬膜外腔后旋转针体使针斜面朝向置管方向，此时不需要放入针芯。
      6、硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，会遇到很多的问题。纠纷、差错发生率高，一定要仔细。

魏铁钢

二月亭子 发表于 2014-10-19 06:46
嗯，确实硬膜外镇痛有许多优点。现在做腰麻一般都是腰硬联合麻，要做术后镇痛的话是可以，不过我认为硬膜 ...

体会是一样的，毕竟个体差异大是主要原因，难以保证所有的效果，管理方面耗费大量精力。

现在这社会就这样，术前对你千恩万谢，术后不容有任何差错，难点也在这里。