【精华】一例可怕的急诊插管

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一例可怕的急诊插管

     昨天晚上23点，接到急诊科电话，要紧急气管插管。遂拿起插管箱，跑步冲向急诊室。到了急诊室。见那患者正在抽搐，神志已不清。一问当班医生知道是一脑血管意外患者。男，54岁。静脉通道已开放，一实习医生正在做面罩加压通气。spo2 为95%，血压180/100mmHg. HR 87bpm.病人此时还有自主呼吸。频率约为5~6次/分钟。做好插管准备后，因为此时面罩通气效果还可以，心想不急，不急于马上就插。还是先检查一下患者再说，尤其是气道要评估一下。有没有困难气道可能。可患者头颈活动度还可以。口裂二指。因为抽搐。有肌张力。但上齿基本都脱光了。还有三个牙齿。当中一个，也都有松动了。唉。要小心。口腔内分泌物还可以。不多。遂从那实习医生手中接过面罩皮囊加压通气。开大氧流量。spo2上升至98%，因为肌张力比较大。不用药想插管怕是不行了。嘱护士 丙泊酚 80mg  iv  st  、通气二分钟，喉镜试探肌张力还是比较大。加点肌松药吧。司可林一者插管箱中没有，二者也担心其或升高颅内压。颅内出血患者应用不妥。就用卡肌宁吧。25mg  iv st  (患者体重大约在50~60kg）又通气二分钟后，下颌关节张力明显减小。喉镜暴露声门不成功。患者喉头位置较高，会厌可见。置管芯盲插吧。进管时有一点阴力。但还算顺利进入声门，置管23cm，听诊肺部呼吸音有且对称，胸壁抬起度可。插管算时成功了吧。给气囊充气。刚想固定导管时，让人后怕的事发生了。只见患者口腔内涌出大量的鲜血。我当时脑子里第一个反映是想不会是气管给我捅破了？更可怕的事有一家属就在床旁边。也在大叫不好了。给你们捅出血来了。不管他在叫什么。立即检查气管导管，见导管内并没有血液，可见出血部位不在气管内，还好。那是什么呢？、考虑到是颅内出血患者，那就是应激性的胃溃疡出血！可能性最大。一边向家属解释，一边嘱护士用吸引器吸引血液。把口腔内残血弄干净，自己衣服上还有很多。事后一同事刚进来看到这一幕，还以为我们是在抢救一口面部外伤患者，唉。汗颜。洛赛克40mg iv  st .后，出血没有继续出了。接呼吸机通气。

事后想想，还真后怕。要是出血出在插管前，虽说可以明确排除自己的责任。但这样的话，口腔内都是血液，更看不清了，再插管就难了。或者说就出在插管时，那就更怕了。还真以为是我捅出来的呢。家属还在身边乱叫，是谁叫家属也在场的啊。还好脑子转的快。想到了这一并发症。
       想请问各位战友，你们急诊插管时是如何操作的？都在用些什么肌松药啊。当然有些病人是什么药也可以不给就可以插管的。这些除外。外出急诊插管更要注意些什么呢？大家都来谈谈吧

lijie1986

我们一般不用药，如果确实肌张力较高用点丙泊酚

junyu0713

除非呼吸心跳都没有的病人 我们才使用肌松药 清醒病人一律不使用肌松药  平时主任就是这样教导我们的  说使用了肌松药  插好了是你麻醉科医生的责任 没有人会感谢你  用了肌松药插不进去 病人死了  这个时候自己就等着哭吧

米大夫

现实就是这样 ！太难！！！

zhaoyuyi

遇到类似情况　
我一般建议急诊的医生下医嘱用点药物（我是不下医嘱用药物的，我只负责插管，一般打个局麻　）
情况紧急的，边操作，边要向家属解释，如果家属拒绝承担风险我们可以不插（一般家属都认可），但是不能背黑锅（不是我们医德败坏，现在的医疗市场实在是没法说了．．．．．．．）

hgssh

每次急诊擦管我都不给药，现在医生不好当。

小麻哥

我一般不用要，只打环甲膜，口腔喷局麻。家属是绝对不能在场的，有的肌张力大，就用开口器，我也用手掰过，实在不行给点镇静的。

ahooo7455

急诊插管有这么多门道啊。看来要多学习了，我有一次去插管就用了肌松，结果没插进去。叫的上级大夫。如果就我一个人没人帮就挺了。

控制呼吸

我们科外出急诊插管，一般都没有用药物诱导，尽管备上了。
我认为急诊插管要注意的事项有：假如心跳已经停了，就直接插管。
                              假如还有心跳，务必和家属谈清楚，并签字！（其实插管的必要性，往往经治医生已经和家属谈了，我们主要讲清楚插管的风险和并发症）
                              然后让经治医生把家属请出抢救室。重要性就不再说了。
                              冷静，镇静，及时准确的判断患者的情况并询问相关情况（清醒还是昏迷，是否饱胃，牙齿状况，颈部状况等等）
                              同时准备好合适的气管导管和导丝，喉镜等，然后有条不紊的进行！不能过于急躁。
                              
不知道大家有没有在急诊插管时，使用经鼻插管的习惯？在脑出血或脑出血术后的患者（此类患者往往肥胖），常有呼吸道梗阻，舌后坠的情况导致通气不畅；还有呼衰通气不好的患者。这些虽说是急诊插管，但往往有自主呼吸，并不是很紧急，我们可以经鼻进行气管插管。我觉得这样操作避免了经口插管引起的肌张力过高，刺激性小，成功率也很高。本人经验：1，选择通畅的鼻腔，喷洒稀释过的麻黄素和适量的利多卡因 。环甲膜穿刺局麻  2，选择合适的气管导管（用消毒的石蜡油擦拭导管或导管用NS湿润）  3，让护士备好安定3—5mg和一支利多卡因   4，确定气管导管插入气管时，护士静推安定

知行合一爱麻醉

个人认为，在有呼吸的时候还是不要插管，插管抢救的患者都较重，有呼吸时插管，一次成功了还可以，如果不成果，第二次，第三次……出现喉痉挛就更危险了。如呼吸频率或是潮气量不够，可以改用面罩加压给氧辅助呼吸。同意5楼的观点，医疗市场没法说啊。有些外科医生还经常把责任向我们麻醉医生身上推。到时候就更是有嘴说不清了。有些时候还是以保护自己为主。不是没有医德，是怕有些人没有道德。

pprince

用食管气管联合气管插管对待急诊的气管插管估计就没有这样的故事发生了，不过就是贵了点，这种盲插管设计为食管和气管两条插管合二为一的双腔管，以保证其无论在置入食管和气管的情况下都可以尽行通气。一个腔与传统的气管插管一样，在其通向气管时管在其末端开放。当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉的部位有许多小孔通气。这样，依据插管的位置不同远端的气囊可用于封闭食管或气管(附图)。

dtshsh23

个人体会：1、没有心跳呼吸还给什么药？早松的一踏糊涂了，直接插。
          2、有呼吸，牙关禁闭者，与家属谈话并签字，告知可能要用药，用药后可能有什么 反应，大致会导致什么后果，如签字，则立刻给药插管，如拒签，则只能受累----提下颌加压面罩给氧吧，反正不能因为家属不签字就不采取措施，这样有违医德，也会更被动。

dtshsh23

刚才注意到11楼的兄弟提出使用食管气管联合导管，方法不错，但是请大家注意，使用气管联合导管要尽可能选用小型号的，否则会不好插，本人使用多次，有这方面经验！

xjxialingww

抢救插管分秒必争，有时候来不及考虑太多就插了，我们通常不主张给静脉给药，毕竟病房设施条件差。大多时候随身带管芯，一定能用上。我们主任现在还要求我们还要插管同意签字，实行起来很困难。工作很难做。

meiwuliliang

插死人的管给活人看！