可行走的硬膜外镇痛----使自然分娩无痛

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可行走的硬膜外镇痛:使自然分娩无痛
美国哈佛医学院 Nancy E. Oriol
    Nancy E. Oriol ,美国哈佛医学院教务长、哈佛医学院麻醉学副教授。1979年毕业于哈佛医学院,1984年至1997年担任哈佛医学院Beth Israel Deaconess医学中心产科麻醉负责人。1997年后主要在哈佛医学院从事行政管理与教学工作。
    Nancy教授是“可行走的硬膜外镇痛”技术的创始人之一,该技术大大降低了产妇自然分娩过程的痛苦,使产妇可以在无痛的情况下自然分娩,产妇甚至可以在分娩的过程中行走。近年来,Nancy教授多次来中国进行学术交流,向中国的麻醉医师介绍“可行走的硬膜外镇痛”技术。
本文的目的在于:明确分娩镇痛的主要目的，介绍几种“可行走的硬膜外镇痛”技术，介绍组建“可行走的硬膜外镇痛”服务所需的资源;阐述“可行走的硬膜外镇痛”的常见并发症及其治疗方法。
传统分娩镇痛与可行走的硬膜外镇痛
    传统的硬膜外分娩镇痛技术使用的是大剂量局麻药,可产生严重的感觉和运动阻滞。最常用的大剂量麻醉药配方为0.25%布比卡因加芬太尼或其他阿片类药物, 使用该配方行常规10 ml负荷剂量后,可有效缓解产妇疼痛,但同时相应增加不良反应危险,包括产妇低血压、胎儿心动过缓、产程延长和剖宫产(C/S)率增加等。
    为避免产妇低血压、胎儿心动过缓、影响产程进展的并发症以及减少产妇产程中失去控制和感觉的主诉,在1989年首先由哈佛医学院Beth Israel医院麻醉科率先尝试使用超低剂量的局麻药混合制剂,用于分娩镇痛。在初期的试验中,监测产妇的满意度、产妇要求追加药物的发生率和剖宫产率。 在1991年,就超低剂量混合制剂和硬膜外单独使用麻醉性镇痛药进行了随机对照临床试验。
    该临床试验目的是避免使用传统硬膜外大剂量麻醉药导致的并发症和不适主诉,同时提供有效的镇痛效果。因为产妇和产科医师的多数抱怨与运动阻滞相关,所以选 择产妇的行走能力作为衡量运动阻滞程度的指标,同时调查产妇的满意度、需要额外加药的频率和剖宫产率。1993年我们报道了该试验的研究结果,此后也有其 他的大量研究肯定了这一经验。在Beth Israel Deaconess医学中心,该项技术自1989年始,已成功地应用于4万多名产妇的分娩。
我们最初的研究证明超低剂量的硬膜外镇痛安全而有效,且不降低肌力。因为使用行走能力作为衡量肌力的指标,所以该项技术有“可行走的硬膜外镇痛”的别称。 尽管现在通称其为“可行走的硬膜外镇痛”,但我们从未要求或期望产妇一定要行走。实际上,多数产妇并不会大量行走,而是偶尔坐在靠椅上或需要时走至卫生间。
可行走的硬膜外镇痛不增加剖宫产率
    患者对“可行走的硬膜外镇痛”技术十分满意,使得该项技术不断普及。从我们最初的研究开始,许多产科麻醉医师都开始接受在分娩时使用更低的剂量、无运动阻 滞的镇痛观念。因为低剂量更为安全且不影响产程,而且可以有效地缓解疼痛,所以越来越多的产妇开始要求使用硬膜外镇痛分娩。此外,产科医师因该项技术不会 导致胎心率降低,或产妇无力而感到满意。
在图1中可以看出,自从1989年开始使用该超低剂量麻醉技术以来,硬膜外镇痛用于分娩呈迅速增长的趋势,但剖宫产率却没有增长。而且,对曾经接受传统大 剂量硬膜外分娩镇痛的产妇,再次使用这项低剂量技术时, 因为没有麻木感而且保持正常的肌力,所以患者满意度更高。
可行走的硬膜外镇痛技术
    在无菌条件下,经L3-4(第3、4腰椎椎间隙)或L4-5(第4、5腰椎椎间隙)行腰段硬膜外置管。硬膜外置管后,经导管给予试验剂量为1.5%利多卡 因3 ml加肾上腺素(1:20万单位)。注药后,观察产妇2~3分钟,以除外药物入血或入蛛网膜下腔。如产妇未出现心动过速或可察觉的感觉阻滞,则给予硬膜外 首次负荷剂量。首次负荷剂量为0.04%布比卡因15 ml加芬太尼1.7 μg/ml和肾上腺素1.7 μg/ml。注入首次负荷剂量后,立即开始以15 ml/h的速度持续输注布比卡因-芬太尼-肾上腺素溶液。
    因为局麻药总体剂量非常少,所以关于是否需要使用试验剂量还有争议。然而,我们发现试验剂量中的局麻药可起到协同作用,并增加患者的满意度。对于产程后期 的产妇,我们通常会使用腰麻和硬膜外联合麻醉(CSE)技术,然后持续输注上述标准的0.04%布比卡因-芬太尼-肾上腺素溶液。
    自从1993年最初的“可行走的硬膜外镇痛”研究论文发表以来,该项技术即被定义为是可以缓解疼痛但同时又能保持正常肌力的任何神经阻滞的方法。事实上,有许多不同的手段可以达到这两个目的。其中一些常用的技术、药物组合以及剂量介绍如下:
阻滞的起始方法既可使用硬膜外阻滞也可使用蛛网膜下腔阻滞。
    硬膜外作为起始阻滞:通常使用复合芬太尼的0.04%布比卡因15 ml,加或不加肾上腺素。不加肾上腺素的0.06%或0.08%的布比卡因,除会略微增加运动阻滞的发生率外,其余效果均与0.04%布比卡因类似。
    腰麻作为起始阻滞:通过腰麻来开始阻滞,通常是CSE技术的一部分。CSE操作步骤:首先用硬膜外穿刺针进行常规硬膜外穿刺。当确定到达硬膜外间隙后,用 一根较长的腰麻穿刺针穿过硬膜外穿刺针到达蛛网膜下腔。当有脑脊液流出后,注入腰麻药量。然后拔出腰麻针,经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管,并拔除硬膜外针。固定硬膜外导管后,开始注入硬膜外药物。硬膜外给药方式可以是持续输注、患者自控输注,如没有输液泵也可以间断推注。当局麻药注入脑脊液后,局麻药的效能较其在硬膜外腔中的作用要强很多,因此要特别小心只使用极低剂量,否则将导致明显的运动阻滞。在行CSE时不使用试验剂量。根据我们的经验,在CSE使用腰麻首剂后继续使用试验剂量,患者会出现明显的麻木感和运动阻滞。这是由于局麻药试验剂量的协同作用。因为在“可行走的硬膜外镇痛”技术中,使用的局麻药的剂量很安全,所以试验剂量并不必需使用,并可以立即开始硬膜外给药。然而,如前所述,当使用硬膜外镇痛,初始剂量为 15 ml时,推荐使用试验剂量。
硬膜外镇痛与CSE的比较
    CSE的优点在于镇痛的起效时间更快。这对于产程进展迅速或在产程后期要求镇痛的产妇来说尤其重要。CSE的主要缺点在于有可能发生腰麻后头痛,以及由于需要使用超长腰麻针而额外增加的医疗费用。
如无超长腰麻针但要实施CSE时,可通过在行常规腰麻起始镇痛后,进行常规硬膜外穿刺镇痛来进行CSE。尽管该2项操作需要分别进行,但同样可以起到迅速镇痛的作用,同时不需要特殊的腰麻针。
可行走的硬膜外镇痛的维持
阻滞起始以后,可以通过几种不同的方式维持:间断推注、持续输注或患者自控硬膜外输注。
间断推注维持:起始阻滞一旦建立,如没有输液泵,可以通过间断硬膜外注药来维持镇痛。依所用药物的不同,初始阻滞通常维持约1小时。随后可重复单次推注来维持镇痛,如每小时1次。实施此项技术的关键在于,不要让初始镇痛的作用完全消退,否则使用低剂量的硬膜外镇痛很难达到满意的镇痛效果。如果阻滞确实消退了,那么就需要更大的剂量,如0.125%布比卡因10 ml加芬太尼25 μg来重新建立充分的镇痛作用。但这一较高的剂量与运动阻滞、低血压和产程延长均有关系。间断推注的优点是不需要输液泵,但它需要更多的人力来监测并维持 阻滞。
持续输注维持:初始阻滞建立并放置好硬膜外导管后,可通过硬膜外持续注药的方式来维持镇痛。无论初始阻滞是腰麻还是硬膜外麻醉,都可以使用硬膜外持续输注低剂量局麻药来维持镇痛。常用的输注速度为15 ml/h。该速度可根据产妇的要求上下调节。但根据我们的经验,对于大多数产妇来说,15 ml/h是可有效缓解疼痛的最常用输注速度。持续输注维持镇痛的优点在于,可以提供稳定的镇痛作用,便于操作,而且仅需要最简单的输液泵。
患者自控持续镇痛泵维持:患者自控硬膜外镇痛(PCEA)与持续输注镇痛类似,但由患者掌握输注的速度。由医师设定在某一时段内患者可接受的最大药量,患 者在允许的范围内在需要时自行增加单次负荷量。这需要使用十分复杂且昂贵的镇痛泵,但所需人力最少,且患者的满意度最高。
可行走的硬膜外镇痛用药要点
药物协同作用:联合使用局麻药和1种麻醉性镇痛药,可以降低局麻药的用量,减少运动阻滞,并产生同样的镇痛效果。
化学纯度:因为神经组织存在对化学伤害的易感性,所以无论是蛛网膜下腔还是硬膜外腔用药,都要保证药物的化学纯度极高,无防腐剂,且具有可靠的效能,包括用于稀释局麻药的生理盐水或注射用水。
化学性质:在蛛网膜下腔使用混合药液时,一定要考虑混合后溶液的化学性质。当药物注入脑脊液后,溶液的相对密度决定了药物扩散的方向。使用CSE“可行走 的硬膜外镇痛”技术中,腰麻所用溶液大部分是低比重溶液。因此,坐位的患者药物更容易向头侧扩散。使用极低剂量的局麻药是不会发生完全运动阻滞的,但范围 较大的皮肤瘙痒比较常见,有时还需纳洛酮治疗。
常用的硬膜外药物
“可行走的硬膜外镇痛”最常用的硬膜外药物为1种局麻药和1种麻醉性镇痛药的混合药液,有时还合用一种α受体激动剂。
布比卡因:推荐方法为低浓度(0.04~0.06%)大容量(15~20 ml)使用。在第二产程或扩大会阴修补术时,有时还需要单次推注更高浓度药物。

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行走的硬膜外镇痛”最常用的硬膜外药物为1种局麻药和1种麻醉性镇痛药的混合药液,有时还合用一种α受体激动剂。