《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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因为明天有事，所以今天更新了四篇病例，明天停更一天，后天继续。

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病例55 机不可失：发展培养专业判断能力

　　你在私人诊所中开始了一份麻醉医师的新工作。你第一天的第一个病例看起来很简单。患者男，27岁，体重90kg，身高5英尺8英寸（172cm），拟行择期左侧肩关节、膝关节、踝关节关节镜检查。他是名未婚建筑工人，他父亲陪他来的。他是个摩托车迷，曾骑摩托摔过车。他说自己非常健康，除了在过去的6个月里他的声音有些嘶哑。他告诉你情况并没有恶化。他父亲点头同意。3个月前，他去找了一位耳鼻喉科医生，医生告诉他他有声带息肉。耳鼻喉科医生表示没有问题。但你不同意，你和骨科医生沟通，转达了你的担忧。你建议让耳鼻喉科会诊，今天取消他的检查操作。手术医生告诉你，这是个“机不可失”的手术，因为患者的保险明天到期。你考虑区域阻滞，但患者拒绝，并说他想睡着。他宁愿不做手术就离开，也不愿在区域阻滞下做手术。如果你决定进行全身麻醉，你会怎么麻醉这位患者？要记的他必须取右侧卧位在肩部手术。

解答
　　最好的解决办法是取消这个病例。然而，这个病例就发生在我在私人诊所工作的第一天，我是这么做的：因为患者想要手术，我警告他和他的父亲，如果使用全身麻醉可能会导致气管切开术，和/或术后在重症监护室控制通气一两天，甚至死亡。我把它写在病历上，让他们在我的备注处签字。我认为到时候在法庭上，签不签这个字不会有什么不同，但它能让我感觉好些。术前等候区给患者静注阿托品0.5mg以减少唾液分泌，同时静注咪达唑仑6mg。把他带进手术室（OR），并连接无创监护仪。静注丙泊酚顺利诱导后，插入3号喉罩（LMA）。他侧卧在手术台上，右侧在下。在整个肩部手术过程中人工辅助通气。手术完成后，患者改仰卧位，自主呼吸恢复。手术完成后，患者仍在睡觉时，LMA被移除。他恢复得很顺利，当天就出院了。

讨论
　　这是一个很难处理的病例。正确的做法是取消手术；然而，当"被迫"接受病例时，区域阻滞是一个好的选择。但是，过量使用局部麻醉药，可能导致呼吸/心脏骤停，可能将是灾难性的。我选择不放置气管内导管（ETT），因为这可能会使声带息肉出血或引起其他问题。麻醉前用纤支镜盯着声带也没有用，因为在法庭上，可能会问你“看到了几个声带息肉”之类的问题。

建议
　　永远做对患者最有利的事，不要冒险。在这个病例中，我冒了险，但幸运的是最终结果对患者有利。

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病例56 一例长期服用苯丙胺患者的全身麻醉

　　你被指派麻醉一位59岁，拟行全髋关节置换术的女性患者。她有抑郁症病史，3年来，她每天服用两次右旋苯异丙胺（dextroamphetamine）15mg。你会开始麻醉还是建议在全身麻醉前暂停苯丙胺（amphetamine，安非他明）治疗，并因此推迟手术？

解答
　　我们最近报告了9例长期服用苯丙胺的全麻患者，他们的麻醉结果是安全的。这个结论提示长期服用苯丙胺类药物的患者的麻醉管理具有潜在的稳定性。然而，一般建议术中使用直接作用的血管加压药（direct-acting vasopressors），包括去氧肾上腺素或肾上腺素。在上述9个病例中，没有一个病例需要使用任何血管加压药。

讨论
　　苯丙胺是一种非儿茶酚胺类药物，是一种具有强烈中枢神经系统刺激活性的交感神经胺类药物。其作用被认为与突触前膜局部释放生物胺如去甲肾上腺素有关。（Their action is thought to be associated with the local release of biogenic amines, such as norepinephrine, from nerve-terminal storage sites. ）苯丙胺的外周作用包括升高收缩压和舒张压以及较弱的支气管扩张和呼吸兴奋作用。长期服用苯丙胺使外周神经末梢暴露于肾上腺素的刺激而导致儿茶酚胺受体储存损耗。（Chronic amphetamine exposure with stimulation of the adrenergic and peripheral nerve terminals causes a depletion of catecholamine receptor storage. ）就如曾经报道过的，儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素的减少被认为促成了对低血压的生理反应和交感神经反应迟钝。因此，术中顽固性低血压伴或不伴心动过缓的服用苯丙胺患者，应使用直接作用的血管加压药，如肾上腺素（50-100μg IV）或去氧肾上腺素（50-100μg IV）。据报道，长期服用苯丙胺后使麻黄碱的升压作用减弱或失效。在1979年的一个病例报道中，长期苯丙胺滥用者在剖宫产期间心脏骤停并死亡，这个病例报道已成为麻醉文献中警告在这类病例中使用全身麻醉的参考。有趣的是，那篇报道的作者承认很难证明患者服用苯丙胺和全身麻醉之间的联系，因为还有其他同时发生的临床因素可能导致了患者死亡。不幸的是，这个病例报道已被纳入许多麻醉教科书，从而使人们相信必须在全身麻醉和外科手术之前停止服用苯丙胺，以避免患者发病和死亡。
　　在我们的两个报道中，报告了9位择期手术患者，他们术前未停止苯丙胺，全身麻醉成功进行且没有任何患者发生心血管不稳定（cardiovascular instability）。在诱导时或手术过程中未观察到需要使用升压治疗的动脉血压剧烈波动。

建议
　　我们认为，长期服用苯丙胺的患者在择期手术前可能并不需要中断药物治疗，但术中应准备随时提供直接作用的血管加压药。

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病例57 图中哪里有问题？
  
　　你被派去非洲一家教会医院调查困难气管插管发生率为何增加。你到那儿的第一天早上，你观察一位麻醉医师给一位拟行剖腹产的患者实施全身麻醉。用依托咪酯和琥珀酰胆碱进行快速顺序诱导后，用左手将MacIntosh 3号喉镜片插入口咽腔。而接下来发生的一幕就与你以前经常见的不同了。麻醉医师不是从喉镜片的右侧将气管内导管（ETT）插入气管，而是将其右手搭在左手上并将ETT成功插入气管。你非常惊讶，但是在仔细检查喉镜片之后，你明白了他们使用这种非正统的气管插管方式的原因。
　　在不看喉镜片的前提下，你觉得可能是什么问题？
  
解答
　　左利手麻醉医师用的左利手专用喉镜片（见图57）。

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病例58 独眼患者

　　一位78岁的女性患者拟在全身麻醉下行右上肺叶切除术。她体重54kg，身高5英尺10英寸（177cm）。她的体重一直很稳定。她有高血压病史、50年吸烟史，10年前曾行右眼肿瘤摘除。她不确定肿瘤是什么。她有一只玻璃义眼，但更喜欢戴一个覆盖整个眼眶包括眉毛的黑色眼罩。她其他方面的病史和体格检查并无异常。她被评估为二级气道。静注咪达唑仑1mg镇静后，将她带进手术室，在那里常规接受全身麻醉，使用芬太尼、硫喷妥钠和维库溴铵顺利诱导。给予面罩控制通气吸入含有七氟烷的100%氧气被证明是困难的，因为在她的面部周围有大量气体泄漏。换了一个更大的和充分膨胀的面罩罩在她的嘴和鼻子上，但仍然存在大量泄漏。直到将新鲜气体流量增加到12L/min后，才能易于控制通气，但泄漏仍然存在，手术室内每个人都能闻到七氟烷的气味。再次对麻醉剂吸收器回路进行压力泄漏测试（你在开始麻醉之前测试过），但没有发现任何问题。另一位麻醉医师被叫来双手握持面罩，同时你使用储气球囊给患者控制通气。尽管如此，泄漏仍然存在。她的生命体征平稳，但你很担心，因为这种无法解释的泄漏是你以前从未遇到过的。你现在怎么办？

解答
　　取下眼罩，你可以看到没有玻璃义眼的眼眶。泄漏的原因现在很明显了，是因为有一个从口腔到眼眶的解剖通道。在发现泄漏的原因后，在患者完全肌松后用双腔管无创地进行气管插管并且一次成功。手术进展顺利，患者住院4天后出院。

讨论
　　这样的病例我只见过一回。当时，我们对大量泄漏的原因完全不知所措。如果患者体格大些，不论有或没有肺疾病，患者的面罩吸氧可能会是一个问题。将一个4英寸的阴道用纱条用水浸湿后填塞入眼眶，可以减少气体泄漏。

建议
　　注意戴眼罩的患者。如果由于从眼眶漏气而难以面罩通气，可以使用浸湿的阴道用纱条。

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病例59 一个差点发生的悲剧

　　在手术室里忙了整整一周之后，你正在南非Durban南部的海滩上放松。天气很好。海滩后面是一个环礁湖。当潮水到来时，印度洋流进入海滩尽头的环礁湖，那里有许多岩石。突然，传来一声呼救，你冲到礁石滩上，看到因为涨潮一个6岁的男孩腋窝以下都淹没在海水中。他尖叫着说他的脚卡住了。有两个人忙着尝试拔出他的脚。但是拔不出来。现在有200多人聚集在这里。你自我介绍，以麻醉医师的身份向这两个人提供帮助，然后得知他们一个是骨科医生，另一个是胸心外科医生。他们说他们可能需要你的帮助，因为在不到10-15分钟的时间里，潮水水面就会淹没男孩的头顶，所以他们需要截肢。你跑向你的车。在车的后备箱里，你有所有需要麻醉那个孩子时要用到的麻醉药物和设备（包括一个抽吸蒸发器）。你考虑用包里的药物，即哌替啶、芬太尼或吗啡，镇静这个孩子，但担心它们可能不足以预防疼痛，你也可能会肌松气道。另一种选择是使用丙泊酚、琥珀酰胆碱、气管内导管和抽吸蒸发器的全身麻醉。你还会考虑其他药物或麻醉技术吗？

解答
　　这件事发生在我身上。那是1980年的复活节，在South Broom海滩。一个不知名的骨科医生和胸心外科的Bruce Henderson医生（与病例50中提到的Empangeni的Rex Henderson没有亲属关系）和我处于这个两难的境地。给孩子肌注氯.胺.酮6mg/kg。这充分缓解了的疼痛，两位医生在我保护他的气道时，切除了孩子的脚。患儿自主呼吸，没有疼痛的迹象，拔出了他的脚，但是严重擦伤和出血。幸运的是，孩子恢复得很顺利。

建议
　　当你住在偏远的地方时，如果你想提供医疗帮助，一定要随身携带足够的医疗设备。如果你想帮忙，你永远不知道什么时候需要它。到达南非后不久，我被叫去帮助一个昏倒的邻居。我带着我的普通医药包（GP bag）过来，里面没有喉镜或气管导管、面罩或加压给氧球囊。我发现自己毫无准备。如果我能控制他的气道，我本可能救下他的命。但事实上，患者死了。这是非常让人痛苦的。此后不久，我买了一个带有喉镜、气管导管、静脉留置针等设备的Laerdal包。我总是把它放在我的汽车后备箱里，在17年的时间里至少使用了9-10次。包里的胸腔引流管我只用过一次。你不希望像个没有工具的木匠一样被提出来。（You do not want to be caught out like a carpenter without his tools. ）
　　最后，要跳出固有思维模式。氯.胺.酮，在这个病例中，救了孩子。