《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例75 颈部手术后颈部血肿

　　一位48岁的男性患者拟在全身麻醉下行左侧腮腺切除术。患者体重86kg，身高182cm（ASA 2），既往体健。他在手术室镇静后的生命体征为HR 78bpm，BP 140/85mmHg。腮腺肿块17×11mm，被诊断为良性涎腺肿瘤。影像学检查未发现气道受累（no airway compromise），并且术前患者否认有呼吸困难、气短或咳嗽等症状。
　　手术当天，患者接受了芬太尼、丙泊酚和琥珀酰胆碱的常规全身麻醉诱导。直接喉镜下气道内可见一级视野，将一根7.0气管内导管（ETT）插入气管，插入深度至门齿处22cm用胶带固定。用七氟醚/芬太尼维持麻醉，患者的生命体征在整个麻醉过程中一直平稳。患者一苏醒，就以24次/分的频率自主呼吸，HR 92bpm、BP 170/95mmHg，他突然呛咳（bucked），左侧颈部出现了一个巨大的血肿。用丙泊酚重新麻醉患者，外科医生探查伤口。没有发现出血源头。这次探查时的BP为90/70mmHg。你建议外科医生在伤口留置一个引流管，但他拒绝了你。“用不着，”他说，“因为没有出血。”他离开手术了室并叫你苏醒患者。
　　问题：
　　1、你乐意现在苏醒患者吗？你的担心是什么？
　　2、拔管前，你会使用什么麻醉技术来预防患者在苏醒期间出现咳嗽/呛咳？

解答
　　1、你应该非常担心（you should be very concerned），因为在重新探查期间患者的BP低于正常水平。这可能是外科医生没有发现明显出血的原因。我记得，在“旧以前”（in the “old days”），所有外科医生在他们开始关闭手术切口之前都会问“BP是多少？”一定要留意关闭切口期间的低血压。
　　2、我建议的麻醉技术如下：
　　通过分次静注10-20mg哌替啶（最多150mg为止），使呼吸频率降至8-10次/分。如果没能成功，单次静注哌替啶，你可以加入吗啡或二氢吗啡酮（Dilaudid）。我不推荐使用芬太尼，因为它具有更强的呼吸抑制作用，而且持续时间短。关闭七氟醚，让患者吸入含70% N2O的氧气。观察气体监测器，当看到再没有挥发性气体时，关闭N2O。确保血压达到术前水平，观察颈部是否有出血迹象。关闭N2O后，要求患者张嘴，在大多数病例中，他们会在没有呛咳等情况下听从指令。和患者说说话，告诉他们一切都很好，告诉患者你现在会轻轻地用引流器清理他们的口咽部。后者可能比较困难，因为在颈部手术病例中，外科医生经常包扎整个颈部，使患者很难张嘴。

讨论
　　在类似这种病例中，预防咳嗽至关重要。在插入ETT之前，我一般会将Laryng-O-Jet Kit（4%盐酸利多卡因溶液（160mg/4ml毫升））插入气管。然后将Laryng-O-Jet Kit内总量160mg的利多卡因喷涂在气管表面。此外，我还在ETT套囊两侧各涂抹利多卡因软膏（5%）2cm。总共4cm。我已经非常成功地使用了上述技术，所以把它推荐给你。

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病例76 全身麻醉后短暂性语言障碍

　　一位70岁的女性患者（ASA 1）体重72kg，身高172cm，在平稳的全身麻醉下进行了左膝关节镜检查。患者既往接受过几次全身麻醉也没出现过问题。她很健康，无用药史。给患者静注咪达唑仑1mg、芬太尼50μg、丙泊酚150mg诱导麻醉，使用LMA保护气道。使用含70% N2O的氧气中的七氟醚维持麻醉。手术持续30分钟。
　　下午15:30左右患者到达术后恢复室时，她仍未苏醒，生命体征平稳。作为麻醉医师，你把患者交接给护理人员，然后离开去看你今天的最后一个病例。诱导完下一位患者后，手术室的电话铃声响起，恢复室打过来电话告诉你患者已经苏醒，但是正在用外语说话。这种外语被听出来是德语。护士还告诉你，患者似乎有点“反常”（seems to have had a “turn” ），伴随着左臂的一些动作，而且她在讲德语之前会盯着天花板。这种“反常”只持续了15秒。护士说患者现在没事了，除了她还在说德语，也无法和她交流。
　　患者的生命体征正常。
　　护士问你她应该做什么？你有什么建议？

解答
　　测血糖。

讨论
　　有报道称，短暂性语言障碍伴有低血糖。
　　上述病例许多年前发生在我身上。在这个病例中，发现血糖非常低，为25mg/dL（1.38mmol/L）。这可能是由超过18小时的长时间禁食造成的。静脉注射葡萄糖50g后，患者突然又能说英语了。经询问，患者说她1934年出生在德国，但1938年作为孤儿来到了美国。她被只说英语的美国夫妇收养了。自从离开德国后，她就没再说德语。在一个类似病例的报道中，Ward和Marshall提出假设，认为低血糖引起的颞叶癫痫会让母语呈现出来。在没有全身麻醉的情况下诱发低血糖，观察外语是否会重新出现，后来这被认为是完全不道德的。
　　有许多报道称双语和多语种患者大脑受损后会出现短暂的语言转换。神经心理学对此的解释是，母语被皮层下区域的“内隐记忆系统”部分地存储和获取，而非母语则广泛存在于大脑皮层中。脑功能成像已经在大脑皮层中发现与母语和后来习得的语言相关的不同区域。
　　Kati等人叙述了一个病例，一位56岁的女性患者，在芬太尼、丙泊酚、阿托品和维库溴铵的全静脉麻醉下行股骨骨折固定术后出现了11天的嗜睡和缄默症。Kati等人推断这种缄默症可能是由丙泊酚未知的副作用造成的。然而，更有可能的是，这个病例的缄默症是由Srinivasa等人描述的中枢抗胆碱能综合征（CAS）造成的。他们认为在这个病例中，不太可能是丙泊酚，因为使用了阿托品，所以更可能是CAS。CAS的症状和体征有时甚至与使用了小剂量阿托品有关，包括嗜睡、意识模糊、健忘、躁动、共济失调、幻觉、谵妄、昏睡和昏迷。（The signs and symptoms of CAS are those described by sometimes even relatively small doses of atropine including somnolence, confusion, amnesia, agitation, ataxia, hallucinations, delirium, stupor, and coma.）除此之外，还有心动过速、口干、视觉障碍和构音障碍。CAS症状可持续数小时至数天。
　　全身麻醉后，可能会出现意想不到的神经性结果。下面的故事说明了什么怪事都有可能发生。许多年前，我给一位89岁的德国出生的女性患者做了椎管内麻醉，她因为右腿坏疽而要做膝关节以下的截肢。我没有给她镇静，手术开始后，她也很平静。然而，当外科医生开始锯腿时，她开始唱第一次世界大战时的德国战争歌曲。

经验教训
　　患者术后短暂恢复母语的趣闻有过好几个。如果发生这种情况，要考虑到有可能是可治疗的低血糖引起的。

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病例77 可弯曲吸痰管的并发症

　　一个10岁男孩（ASA 1，体重35kg，身高142cm）刚刚在全身麻醉下接受了右腹股沟疝修补术。手术花了30分钟。男孩仍在手术室。他通过气管内导管（ETT）自主呼吸吸入含70%氧化亚氮的氧气。静脉注射哌替啶（30mg）使呼吸频率降至10次/分。你的住院医生在你的监督下实施麻醉。作为主治麻醉医师，你对他目前的表现感到满意。
　　住院医生用一根14Fr柔软可弯曲的吸痰管来吸引患儿口咽部的分泌物。吸出了一些分泌物后，当他试图取出吸痰管时却遇到了阻力，被卡住的吸痰管在牙齿下的长度至少有3英寸（7.6cm）。他现在正试图用力把它拔出来，你阻止了他：“不要这样做。”尽管你试图通过将手指伸入口咽盲探轻轻操作吸痰管，但是你也没能成功取出。
　　现在你会怎么做？

解答
　　关闭氧化亚氮，等待2分钟，然后将ETT和吸痰管一同拔出。

讨论
　　在以前报道的一个病例中，Onsiel和Shah描述了一个类似的病例，也是吸痰管无法从口咽中拔出。最后通过同时拔出ETT和吸痰管而时成功取出。检查ETT和吸痰管后发现了原因。吸痰管绕着ETT形成了一个紧紧的结，这就解释了为什么拔不出吸痰管。
　　另外还有鼻胃管绕着ETT打结的情况发生。据一个病例报道，在拔除胃管时无意中同时拔出了ETT。因此，如果遇到鼻胃管和/或口咽吸痰管卡在口咽中无法拔出，不要用力往出拉，因为可能会对口咽部造成损伤，也可能会无意中拔出ETT。

经验教训
　　尽管很少见，但口咽吸痰管和鼻胃管打结的情况是有可能发生的。要能识别这种罕见的并发症，不要试图通过蛮力取出导管，那样会导致更多的并发症。

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病例78 神经外科手术中有创动脉压波形突然消失

　　一位57岁的女性患者（ASA 3，体重67kg，身高167cm）拟行左侧颞叶动静脉畸形切除术（clipping of a left temporal arterial venous malformation）。她有COPD、高血压和1型糖尿病等病史。患者的化验室检查结果和麻醉前生命体征均在正常范围内。
　　在术前等候区用咪达唑仑静脉注射镇静患者，然后将患者带进手术室并连接无创监护仪。你，一位主治麻醉医师，注意到医学生将脉搏血氧计放在了左手食指上，将无创BP袖带绑在了左上臂。你心里记下来要告诉他这件事，因为你是不会把这两个监护仪器放在同一个肢体上的，主要因为这样会使氧饱和度间歇性下降。另外，我要强调的一点是，不要将脉搏血氧计放在右手食指上，而是放在右手或左手无名指上，这样有助于避免角膜擦伤。
　　你决定等患者入睡后将脉搏血氧计换到右手上。你不想因为向医学生解释这件事而拖延病例，也不想让他在手术室工作人员面前难堪。
　　手术台转了180度。现在患者的脚靠近麻醉机。在这个位置，常规全身麻醉诱导患者，并用气管内导管（ETT）行气管内插管。用含70%氧化亚氮的氧气、异氟醚和瑞芬太尼维持麻醉。右桡动脉置管用于连续血压监测。应外科医生的要求（As per surgeon preference），在患者左侧腹股沟行股静脉中心静脉置管。患者被摆为左侧侧俯卧位（left lateral park-bench position），所有压力点都用垫子衬垫。外科医生马上开始消毒手术部位，同时护士给患者颈部以下铺巾。
　　你转向监护仪显示器，看到脉搏血氧饱和度为98%（脉搏血氧计仍在左手食指上）。心率为68bpm，窦性心律。患者左臂的无创血压刚刚记录了BP为130/72mmHg。潮气末二氧化碳为32mmHg，潮气量和气道峰压正常。但是让你懊恼的是，你发现右桡动脉测压管路的波形轨迹现在是一条0mmHg的直线。
　　你做了以下事情：确认左侧足背动脉的脉搏，68bpm，并且有很好的容积。然后，你重测无创血压，得到与术前相同的数值，即130/72mmHg。你成功地从动脉管路中回抽出血液，更换传感器，然后重新调试校正。然而，所有这些都没用。你的住院医生建议她在足背动脉另插入一个动脉测压管路。
　　你同意吗，或者你会怎么做？

解答
　　把患者的铺巾拿开。
　　你现在发现患者的右臂苍白冰冷、无脉搏。
　　将患者重新摆为仰卧位改善了右臂的循环，这通过临床观察和现在被换到右手无名指上的血氧计都可以看到。对于这个病例，我会给患者双手都放置血氧计，因为在手术过程中必须连续监测右臂的循环。（In such a case I would ask for another oximeter for the left ring finger as it is essential that you continuously monitor the circulation of the right arm during the operation.）

讨论
　　在之前的一个病例报道中，作者叫来血管外科医生为已麻醉的患者做了右锁骨下动脉、肱动脉和腋动脉的双功能多普勒检查。在手臂处于正常位置的情况下记录到了三相信号，但是当患者处于侧俯卧位并且肩膀被下拉到手术所需的位置时，看不到动脉血压轨迹。血管外科医生诊断为右锁骨下动脉胸廓出口梗阻（thoracic outlet obstruction of the right subclavian artery）。利用血氧饱和度监测仪，患者被小心地重新摆位以防止问题再次发生，手术顺利结束。
　　侧俯卧位为颞叶提供了一个很好的手术入路。臂丛神经损伤、神经压迫麻痹、拉伸损伤和通气/血流失调增加等问题都曾被报道是这一体位的危险因素。
　　如果将血氧计放置在右手无名指上，锁骨下动脉梗阻早就被诊断出来了。

经验教训
　　锁骨下动脉胸廓出口梗阻易发生在被摆为侧俯卧位（park-bench positioning）的患者身上。

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病例79 并非又一例角膜擦伤

　　你是大学医院的一位主治麻醉医师，晚上9点，你正在麻醉最后一个病例。离结束还有20分钟的时候，你被要求去病房回访一位女性患者，她在大约8小时前接受了甲状腺切除术，她抱怨眼睛痛。你派你的住院医生去看她。
　　住院医生回来后告诉你，患者62岁，（ASA 2，体重77kg，身高172cm，BMI 25.8），其他方面基本健康，既往体健、无用药史。这是她的第一次全身麻醉。咪达唑仑为术前用药，丙泊酚、芬太尼和维库溴铵用于诱导，含70%氧化亚氮的氧气与七氟醚用于维持。使用常规喉镜用7.0气管导管（ETT）行气管插管。据记录，气管插管及气道固定顺利，一次完成。诱导后用胶带闭合患者的眼睛（her eyes had been taped after induction）。手术麻醉过程中始终机械控制通气。患者的头部靠近麻醉机。诱导后不久，患者严重心动过缓，血压下降。给予阿托品0.6mg、麻黄碱15mg，升压效果良好。术中由两位外科医生操作，他们分别站在患者头两侧。术中低血压一直是个问题，用了总量70mg的麻黄碱和静脉输液给予治疗。手术持续了2小时15分钟。手术快结束时，静脉注射哌替啶使呼吸保持10–12次/分的频率。手术结束，患者恢复自主呼吸并苏醒，ETT被拔除。静脉注射Toradol（酮咯酸氨丁三醇）30mg用于术后镇痛。没有再给其他药物。
　　住院医生报告说，在检查时，患者半躺在床上（the patient was sitting semi-reclined in the bed），抱怨右眼疼痛（疼痛等级3/10）和前额头痛（疼痛等级7/10）。颅神经正常，眼外肌运动完好无损。他告诉你，他初步诊断为角膜挫裂伤（corneal laceration），并下达了皮下注射吗啡5mg的医嘱。
　　你的回应是什么？

解答
　　告诉住院医生再去问问患者是否有：
　　1、主观视力丧失（见于急性闭角型青光眼），而不仅仅是视力模糊（见于角膜擦伤）
　　2、眼睛异物感（见于角膜擦伤）
　　在这个病例中，患者确实有视力丧失，眼睑非常肿胀，眼睛没有异物感。一位眼科医生被叫来会诊，他诊断为急性闭角型青光眼。

讨论
　　非眼科手术后急性闭角型青光眼是一种罕见的麻醉并发症。不幸的是，它会导致视神经和角膜损伤。作为麻醉医师，我们应该请眼科医生会诊任何术后患有红眼和主观视力丧失的患者，尤其是同时存在眼睛无异物感的情况。
　　在这个病例中，术中麻黄碱用药，加上眼内压和手术，使患者发生了未被识别的严重急性闭角型青光眼。口服乙酰唑胺和用毛果芸香碱和倍他洛尔滴眼24小时治疗右眼，效果良好。后来进行了虹膜切开术（iridotomy），先右眼，后左眼。有意思的是，在Lentschener等人报道的案例中，患者否认了任何提示亚急性青光眼的眼部症状。因此，必须意识到，突然出现术后严重视力丧失和眼部疼痛的患者可能患有未诊断的亚急性青光眼。
　　角膜挫裂伤是术后最常见的眼部问题。未露眼暴露在大气中，不论是否有已知的直接损伤，都能造成这种问题。（It is caused when an unexposed eye is exposed to the atmosphere with or without a known direct trauma. ）防腐剂溶液也会造成角膜磨损。当患者有红眼并有异物感就可以大致做出角膜挫裂伤/角膜擦伤的诊断。如果眼睛无异物感，那么就可能为急性闭角型青光眼，必须联系眼科医生。
　　我们还应该知道眼眶受压会导致视网膜动脉血流阻塞，并导致永久性或暂时性失明。眶上神经受压也可能导致局部麻痹。
　　患有自身免疫性疾病的患者可能特别容易发生角膜擦伤。Orr和Park建议在镇静/全身麻醉期间，在患者的眼睛上放置一个倒转过来的手术口罩（an inverted surgical mask）实施保护。用带有弹性耳绳的口罩似乎最方便。轮廓条（PS. 即口罩上缘内的鼻夹金属条）的一侧就成了眼罩的下缘。（The contour strip marking becomes the inferior border allowing coverage of the eyes.）

经验教训
　　出现任何术后眼睛疼痛的情况应立即请眼科医生会诊。

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病例80 一例颌面部手术

　　今天你要麻醉一个8岁的女孩（39kg，139cm），她要在门诊手术中心在全身麻醉下接受牙科手术。患儿发育迟缓，除此之外，她的既往病史和体格检查都无明显异常。你是第一次见她的外科医生。他是一位上了年纪的老先生，要求给患儿经鼻插管。在决定选择从右鼻孔插管后，他在患儿母亲的帮助下设法在右鼻孔内使用了血管收缩剂。
　　患儿母亲在手术室时，给患儿连接无创监护仪，之后成功实施了吸入诱导。患儿母亲离开后，你在患儿手背放了一个静脉留置针。给予罗库溴铵25mg。面罩通气无困难。经鼻插管一次成功，然后固定气道。未见出血。手术台转了180°，你让外科医生开始手术。
　　你忘记做什么了？

解答
　　1、你一定要清楚外科医生使用的是什么血管收缩剂，以及它的浓度和使用时间（expiratory date）。
　　2、你应该提醒外科医生药物的建议剂量，例如，对于40kg以下的儿童，去氧肾上腺素不应超过20μg/kg。过量的鼻用去氧肾上腺素会导致危及生命的不良事件，如增加心脏后负荷的严重高血压。

讨论
　　我对成人和儿童使用了未知量的鼻用去氧肾上腺素都有过可怕的经历。下面介绍一个这样的病例。
　　一位患有冠心病、高血压、糖尿病和肥胖症的60岁男性患者（ASA 3）在麻醉下行颌面外科手术。经鼻插管完成后，手术台转了180°。我当时在麻醉机旁做填表等工作，没有太注意外科医生在鼻内使用了未知量的羟甲唑啉，一种强效的α1、2-肾上腺素激动剂。突然，我注意到患者的心率从68bpm急剧增加到115bpm。BP从120/75mmHg急剧上升到220/140mmHg。患者诱导之前的血压是130/85mmHg。术中ECG监护仪可见ST段压低。立即给予增加七氟醚和静脉注射艾司洛尔，使BP在几分钟后降至正常水平。我问外科医生他是否做了什么导致脉搏和BP增加的事情。但是他说：“没有！”这时器械护士说：“但是你用了羟甲唑啉。”
　　脉搏和BP稳定后，我取来一部术中12导联ECG。心电图可见Ⅱ、Ⅲ、AVF和V2-V6导联的T波倒置。基于这一点，我坚持要求取消手术。外科医生不情愿地同意了，这个病例被中止了。神经肌肉阻滞作用消退后拔除气管导管，患者当晚住进了ICU。（His neuromuscular blockade was revered and the patient extubated and admitted to the ICU overnight. ）第二天，患者生命体征正常，ECG正常，肌钙蛋白正常，胸部X线清晰，精神状态无异常，从ICU转出。
　　在上述病例中，外科医生承认他不知道他使用了多大剂量的羟甲唑啉。
　　这种药物在许多手术中心取代了去氧肾上腺素。羟甲唑啉是非处方减充血剂（over-the-counter decongestant），有0.025%和0.05%两种规格。

经验教训
　　1、对于任何ENT（耳鼻喉科）病例，你都必须确定是否要使用鼻用血管收缩剂。
　　2。始终确保你和外科医生都知道作用于血管的鼻用药物的剂量限制。