《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例87 静脉留置针渗漏了吗？

　　你是一家乡村小医院的主治麻醉医师，临晨5:30被呼叫至ICU。在这里，你看到一个完全由呼吸机控制通气的4岁患儿（22kg，132cm，ASA 2）。车辆碰撞时车内的患儿未系安全带。患儿入院时Glasgow昏迷评分为2。患儿到达急诊室后，立即给予气管插管并控制通气。CT扫描显示有血管内出血。用吗啡给予镇静，用维库溴铵麻醉。患儿的预后不太乐观。
　　因为滴速缓慢，护士担心唯一的外周静脉针出了问题。她和其他人几次尝试置入IV，但都失败了。护士想知道现在是否不是中心静脉置管的时候。
　　这个IV位于右肘前窝。患儿的手臂完全伸展，用木夹板和绷带包扎固定。因此你看不到IV进针处。你解开并取下绷带，但发现绷带是干的。IV进针处有轻微肿胀。护士说，她已经尝试过冲洗IV和从IV回抽血液，但没有效果。你知道这两种方法并不精确，因为儿童有顺应性软组织，而且你也没看到静脉液体外渗。另外儿童血管小，这个病例中的患儿很可能是脱水了。
　　你寻找其他可以置入IV的地方，但是没有找到。实际上，患儿看起来有点像针垫。你对于给低龄儿童行中心静脉置管的经验很少，你更倾向于请一位你们的儿科麻醉医师来做这件事。但这位儿科麻醉医师得一个小时才能到医院。
　　你还能做什么其他测试来验证目前的IV是否在正确位置吗？

解答
　　注射2.1%碳酸氢钠已被证明可以验证IV是否被正确置入。它是通过观察呼气末CO2的增加来实现的。

讨论
　　IV置入位置不当导致的皮下组织渗漏是IV通路最常见的并发症之一。如果液体外渗，药物也会外渗。两者都会造成伤害。据报道，新生儿和儿童的外周静脉IV渗漏率分别为23%-28%和11%-28%。与经皮中心静脉导管相比，后者的渗透率低得多，为1%-16%。当发生药物渗漏后，导致高达44%的婴儿出现组织坏死和脱落。
　　重要的是要认识到，据报道重复IV置管是住院最痛苦的部分，也是住院期间大部分疼痛的原因。因此，任何能够确认IV导管正确置入的测试对所有相关人员都是有利的。
　　在上述研究中，注射2.1%碳酸氢钠对血液pH值、碳酸氢钠浓度没有任何临床显著影响。
　　靛蓝胭脂红也被推荐用于检测IV是否被正确置入。在本病例报告中，能够看到静脉内IV染色剂的流动有助于确认IV的正确置入。据说后一种技术快速、安全、经济。

经验教训
　　如果情况可疑，使用碳酸氢钠或靛蓝胭脂红可以帮助确认IV导管的正确置入。

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病例88 沟通至关重要

　　你是一家中型乡村医院的麻醉医师。医院氧气管道将在周末关闭。因为现有的医院管道要与医院新建大楼的氧气管道连接起来，新建大楼与旧楼相邻。
　　现在这两条管道已经连接54小时了，生物工程部门宣告200个氧气出口是安全的并且可以正常工作。星期一早晨，尽管有人告诉你氧气管道被宣告为是“安全的”，但你在检查机器时还是格外小心。你发现氧气管道压力正常，并且你通过氧气转子流量计确定管道内气流为100%氧气。你从面罩吸入氧气，以确定是N2O。（You breathe in the oxygen from the face mask to ascertain that it is N2O. ）吸入氧气监测仪显示100%。因为你是一位非常优秀和谨慎的麻醉医师，所以你确保你的麻醉机后面备有两个满的氧气罐。
　　现在是星期一上午9点，你正要结束一位健康女性患者的妇科手术的常规全身麻醉。突然，患者的血氧饱和度监测仪和氧气监测仪都急剧下降。你启用氧气瓶，患者安然苏醒。同时，你通知前台，提醒其他六个手术室的同事氧气供应可能有问题。事实证明，其他手术室没有问题。
　　但是安全起见，所有正在进行的麻醉都改用氧气瓶供氧。工程师立即检查了手术室的所有氧气出口。他们没有发现任何故障，并宣告氧气管道是安全的。于是所有手术室都用回管道氧气，幸运的是当天没有再发生其他不良事件。
　　第二天上午，你被分配到了昨天的手术室，同样的事情又发生了。与昨天一样，一切顺利，患者安然苏醒。
　　你呼叫来工程师，告诉他们发生了什么，但是这次你告诉工程师该做什么。

解答
　　他们必须进行质量控制，而不是只进行系统压力测试。
　　在之前一个与上述情况类似的病例报道中，就是这么做的。
　　所以当工程师说管道是安全的，你必须确保你明白他们所说的“安全”的具体含义。他们检测了什么？

讨论
　　前一次报告后，工程师们没有被要求检查管道的质量，他们以为他们只是被要求检查管道压力。
　　在这个病例中，最有可能的原因是空气进入氧气管道，而空气无法用100%氮气正常排出。用氮气净化时，使用微粒过滤器测试系统的所有出口是很重要的。应该把过滤器送到实验室进行纯度分析。（In that case, the mostly likely cause was air entering the oxygen pipeline which could not have been flushed out properly with 100% nitrogen. When purging with nitrogen, it is important to use a particulate filter to test all outlets of the system. The filter should be sent to the lab to be analyzed for purity.）

经验教训
　　氧气输送急性失效确实经常发生。当这种情况发生时，要知道如何保护患者的安全和告知工程师测试什么。沟通非常重要。

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病例89 当心注意

　　今天你和一个非常好学（very knee）的医学生一起工作。患儿是一个6岁男孩，拟行膝关节镜检查（25kg，149cm，ASA 1）。你的麻醉计划是使用LMA，保留患儿自主呼吸。用丙泊酚麻醉患儿，不用Guedel口咽通气道就可以给患儿轻松通气。你让医学生尝试给患儿通气，但他做得不太令人满意。你接手后给患儿通气顺利。你认为医学生可以用Guedel口咽通气道进行更好的通气，于是让他打开一个2号Guedel口咽通气道的塑料包装膜。他撕掉包装膜后，你让他将口咽通气道置入口腔。不幸的是，尽管口咽通气道看起来放置正确，医学生仍然不能给患儿通气。你接手后也不能给患儿通气。你取出口咽通气道，发现现在给患儿通气很容易。
　　出了什么问题？

解答
　　仔细检查Guedel口咽通气道后，你发现口咽通气道的部分塑料包装膜在末端被拉紧，从而堵塞了口咽通气道的内腔。

讨论
　　这种窘境曾经被报道过。考虑塑料包装膜堵塞Guedel口咽通气道管腔可能是在医学生将口咽通气道从塑料包装膜中取出时造成的。当让医学生再次这样做时，看到他是用口咽通气道的尖端来打开塑料包装膜。结果是塑料膜被拉伸，变得非常透明，几乎看不见。因此，薄膜挡住了气流（想想用Glad Wrap保鲜膜包裹的食物）。这篇报道的作者建议用剪刀打开口咽通气道的塑料包装膜。

经验教训
　　口咽通气道的塑料包装膜应该总是用剪刀打开。

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病例90 一个简单病例，但手术一直在继续

　　你是一位大学医院的高年资麻醉医师。今天，你和一位已经在这里规培两年的住院医师一起工作。麻醉科的临床能力委员会要求你单独和他一起工作一周，并给出一份报告。你的同事告诉你，这位住院医生在临床技能等方面远远落后于他的同事。
　　这一天的第一位患者28岁，ASA 1E（86kg，185cm），拟行左肱骨切开复位内固定术（ORIF）。患者其他方面无健康问题，而且他是一名三项全能运动员。外科医生要求不要做周围神经阻滞。你听到外科医生告诉住院医师这个病例只需要1个小时。你以前和这位外科医生一起工作过，所以你有点怀疑，但也没说什么。
　　你告诉住院医师，这周你将只观察他；除非他遇到麻烦或寻求帮助，否则你不会给予任何帮助。你还告诉他你将在每天工作结束时给他反馈意见。住院医师表示接受这种工作方法。
　　在右前臂放置静脉留置针并给与静脉注射咪达唑仑2mg后，患者被带进手术室。血氧计放在了他的右手无名指上。三导联ECG被放置在正确位置。血压袖带绑在了患者的右小腿中部。你注意到，他没有在袖带下垫Webril棉垫。但是既然手术预计不到一个小时，你也就没说什么。
　　住院医师在麻醉管理方面的表现是可以接受的。现在患者睡着了，被摆为右侧卧位。他的右腋下放了一个腋窝卷垫。他的右臂被放在一块手臂板上，手臂也用垫子垫着。右肘微微弯曲。你注意到患者的两腿之间放了一个小垫子。无创血压袖带设定为每2.5分钟循环一次。患者的眼睛上贴了胶带，而且没有让眼睛受压。手术台旋转了90°，住院医师坐在患者的右臂旁边，面对着患者的脸。
　　这一情景中有什么问题吗？如果有的话，你会怎么做？

解答
　　如果你认为手术时间会很长，那它就会很长。你必须预防患者右腿出现术后筋膜室综合征。

讨论
　　上述病例的手术实际耗时4.5小时，而且患者右腿发生了筋膜室综合征。
　　以下是一系列有可能预防这种并发症的建议，排序没有特定顺序：
　　1、在两腿之间放一个或多个大垫子。
　　2、将血压袖带绑在大腿上，而不是像这个病例中绑在小腿上。
　　3、给右臂绑一个血压袖带，胳膊和大腿每小时轮流交替测量血压。
　　4、除非临床指征需要更频繁的测量，每5分钟测量一次腿部的血压就可以了。
　　5、可以考虑放置一条动脉测压管路。尤其是对于已经持续4个小时仍看不到尽头的手术。
　　6、如果手术持续5个小时以上，在血压袖带下垫Webril棉垫。
　　麻醉医师使用Webril棉垫来保护皮肤免受血压袖带的挤压。这对肥胖和老年患者尤其有益。此外，它“收紧”了肩部轮廓，使得血压袖带的使用更加安全，防止其滑落到肘前窝。（Also, it “rounds up” the shoulder profle, which makes application of BP cuff more secure, preventing it from slipping off to the antecubital fossa.）尺神经损伤（最常见的医源性麻醉相关并发症）的一个尚存在争议的可能机制是低位血压袖带压迫尺神经沟。有观点认为Webril棉垫能最大限度地减少术后筋膜室综合征的发生，但这种观点仅仅是推测。
　　最后，由于血压袖带的清洁程序常常低于标准，所以在血压袖带下面放Webril棉垫是一个显而易见的解决方案。

经验教训
　　如果你认为手术时间会很长，并且有可能发生筋膜室综合征，那么就尽一切努力预防它的发生。

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病例91 在ICU行气管插管：小心

　　你，一位主治麻醉医师，在晚上21:30因一名患有强直性脊柱炎的66岁男性患者需要紧急气管插管而被呼叫至ICU。
　　2天前，患者接受了一次不复杂的急诊后路减压融合手术，包括T9至T11椎板切除术，之后被ICU收治。手术原因是他在冰面上摔倒，发生了不稳定性胸椎骨折。在最初的颈部CT没有发现颈椎骨折、半脱位或任何其他急性表现。你翻着病历，得知手术中气管插管没遇到问题。患者张嘴可见其声带后部。你的气道评估与之前麻醉医师的一致。
　　手术后，患者被拔管并送往ICU。到达ICU时，他能够移动所有的四肢。不幸的是，在第二天，他出现了与氧饱和度下降关联的精神状态下降。因此你现在被呼叫来保护气道。
　　根据以上病史，你有什么保护气道的计划？你会使用你偏好的喉镜还是用光纤镜气管插管？如果你选择后者，为什么？

解答
　　用光纤镜行气管插管。

讨论
　　在之前的一个类似病例报道中，麻醉医师使用了他偏好的喉镜。结果，这成了一个非常困难的气管插管，更不用说头部等其他部位的操作了。然后成功进行了光纤镜气管插管。不幸的是，患者苏醒后出现了C6四肢瘫痪。影像学检查显示C6-7骨折脱位伴有严重的椎管狭窄。
　　在这个病例报道中，还描述了两个类似的病例。不幸的是，二者均在ICU插管后出现四肢瘫痪。尽管极其罕见，但对先前存在颈椎疾病的患者进行气管插管可能会导致灾难性的神经功能下降。

经验教训
　　对于类似这种情况的病例，一定要在尽量不移动颈部的情况下进行光纤镜气管插管。尽管这种插管技术可能无法防止发展为截瘫，但你已经意识到了这个问题，并且会尽量预防这种灾难性的并发症发生。

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病例92 这是个简单病例，吗？

　　今天你要麻醉一个拟行择期睾丸固定术（elective orchidopexy）的4岁患儿。你在术前等候区见到了患儿和其母亲。患儿母亲告诉你，患儿过段时间要做腺样体扁桃体切除术（T/A）。
　　在此期间，泌尿科医生倾向于现在就做睾丸固定术。查体可见，患儿为腺样体面容（adenoidal facies）。扁桃体明显肥大，并且都超过了中线“亲在一起（kissing each other）”。他还患有颈部淋巴结肿大和双侧分泌性中耳炎（cervical lymphadenopathy and bilateral secretory otitis media）。其余检查均正常，肺部听诊清晰，也没有发热。在问诊时，母亲承认患儿睡觉时打鼾，她认为他有时在睡眠中出现呼吸暂停。外科医生在一旁听着，意识到你在犹豫要不要给患儿实施全身麻醉。他知道你擅长小儿骶管阻滞，建议在辅以最小限度镇静的骶管阻滞下进行手术。这位母亲是请了假来照看孩子的，她觉得手术是今天必须要做的。她不高兴不给她的孩子全身麻醉。
　　根据上述病史，你会怎么做？取消手术还是继续？如果继续，你会怎么做？

解答
　　我会取消手术。

讨论
　　在一个与上述情况类似的病例中，一名患儿在常规全身麻醉下行睾丸固定术术后出现了急性上呼吸道阻塞。患儿随后接受了急诊腺样体扁桃体切除术。
　　作者提出了气道阻塞突然发生的几个可能原因。术前禁食导致的口咽干燥，使用未加湿的麻醉气体以及术前用药和全身麻醉药物的术后镇静作用。Guedel口咽通气道也可能造成轻微的扁桃体损伤。整个麻醉过程中使用口咽通气道，保留患儿自主呼吸，吸入含50%氧化亚氮的氧气和七氟醚。未行LMA或ETT插管。

经验教训
　　麻醉医师在评估小儿择期手术时，应始终对扁桃体和/或腺样体肿大以及可能的阻塞性睡眠呼吸暂停给予关注。