《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例93 术后红尿

　　一个10岁的男孩被送到了麻醉恢复室。时间是下午4点，麻醉医师把患儿交接给你后就离开了。他告诉你，患儿接受了斜视手术，全身麻醉过程平稳。患儿的上一次麻醉是在6岁时，为了治疗跟腱，那次麻醉也平稳无事。吸入含50%氧化亚氮的氧气和七氟醚，通过LMA保留自主呼吸。旁边的患儿祖母告诉你，孩子很健康。患儿生命体征正常，平静地睡着。由于他预定在手术同一天回家，出院的条件之一是患儿在离开之前麻醉作用完全消退。
　　两个半小时后，恢复室的护士呼叫你，因为患儿刚刚排尿了。但尿是鲜红色的。你检查患儿生命体征，发现它们在正常范围内（HR 100bpm，BP 130/70mmHg，腋下体温 37.5℃）。
　　尿液试剂显示血红蛋白阳性。行紧急尿液显微镜分析，结果为红细胞阴性，因此排除了血尿。
　　在这个病例中，你还会选择什么别的化验检查？

解答
　　化验血中的肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶。

讨论
　　血液化验检查回报上述所有项目都异常的高。因此，根据升高的肌酸激酶、肝酶谱和红尿得出横纹肌溶解症伴肌球蛋白尿（rhabdomyolysis with myoglobinuria）的诊断。血红蛋白、胆红素和血清钾都在正常范围内。这个病例类似之前一个病例。术后检查显示，患儿很可能是患有Becker肌营养不良症（Becker muscular dystrophy, BMD）。
　　术后红尿有以下几个可能原因：
　　1、血红蛋白尿（溶血）？例如，因输血反应而导致。
　　2、血尿（出血）？
　　3、肌球蛋白尿（横纹肌溶解症）？当肌球蛋白的血清浓度超过1.5mg/dl时，就会出现在尿中，当肌球蛋白在尿液中的浓度超过100mg/dl，就会显色可见。横纹肌溶解可因恶性高热而造成。它还可能提示一种可能会并发高钾性心脏骤停的代谢或肌肉疾病。（It could also reveal a metabolic or muscular disease that could be complicated by hyperkalemic cardiac arrest. .）
　　4、药物或食物中存在的染色剂。
　　5、卟啉病。然而，在这种情况下，只有当尿液暴露在空气中时，才会出现红色。
　　6、泌尿外科创伤。
　　尿液可以是红色的，但是动脉血液还可以是深绿色的。这是在一位因双腿筋膜室综合征而住院的患者身上看到的。他的血肌酸激酶浓度为43384U/L，动脉血液是深绿色的。

经验教训
　　麻醉医师要警觉不寻常的既往儿科手术史（这个病例中的跟腱手术）可能提示潜在的神经肌肉疾病。
　　尿液和血液出现颜色异常需要紧急处理。

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病例94 下肢手术术中患者脚趾突然变白

　　一位30岁的男性患者（70kg，180cm，ASA 1E）晚上8点急诊入院。你在术前等候区见到了患者。患者拟行左胫骨下段感染窦切除术。他已经8个小时没吃东西了，生命体征正常范围内。他拒绝区域阻滞，并要求全身麻醉。患者既往左胫骨整形手术的麻醉平稳无事。
　　给予常规全身麻醉，患者通过Mapleson A呼吸回路自主呼吸吸入含有70%氧化亚氮的氧气和1%七氟醚。用哌替啶将呼吸频率滴定至8-12次/分，总共给药80mg。手术中使用了止血带（tourniquet），压力为250mmHg。手术结束时，用20ml双氧水冲洗骨伤口，并插入一个小引流管。随后松开止血带。在外科医生包扎伤口时，铺巾被移除。取下止血带后几秒钟内，外科医生注意到患者的第1个和第2个脚趾突然完全变白。外科医生还认为他看到了足背静脉里有气泡。患者心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度没有变化。呼气末CO2从45mmHg降至32mmHg。
　　你担心吗？如果是的话，你会怎么做？

解答
　　重新绑上止血带；关闭氧化亚氮；将患者摆为头低左侧卧位。
　　你可以听诊心脏是否有“磨轮样”杂音（”mill wheel” murmur）。我个人从未听到过这种杂音。

讨论
　　在以前的一个病例报道中，一位类似的患者发生了双氧水引起的动脉和静脉气体栓塞。幸运的是，患者恢复顺利，这主要归功于麻醉医师的快速行动。这个案例报道的作者在听诊患者心脏时听到了由气体栓塞引起的经典杂音。
　　尽管很少见，麻醉医师必须意识到这种可能的并发症，并快速采取上述预防措施。在Neff等人描述的病例中，在采取上述措施后，磨轮样杂音3分钟内消失。10分钟内，呼气末CO2回升至正常水平。足背静脉的气体栓塞也消失了。渐渐松开止血带。呼气末CO2无变化，也未听到心脏异常杂音。脚趾颜色有所改善，患者顺利康复。心电图从未显示任何右心室劳损的迹象。
　　如果上述患者患有持久性的卵圆孔或房间隔缺损，那么0.5ml的空气就会对心脏和大脑造成严重损害。即使在心脏没有任何病变的情况下，气体仍然可以通过肺分流血管（pulmonary shunt vessels）进入肺动脉和体循环。
　　50%或75%氧化亚氮可将任何气泡的体积分别增加两倍或四倍。气泡体积增加可能会使危险局势更加不稳定。

经验教训
　　如果你认为有气体栓塞，那么你必须尽快采取所有你能做的预防措施。关闭氧化亚氮，将患者摆为头低左侧卧位，如果可以的话，重新使用止血带。

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病例95 经皮气管造口

　　你，一位随时待命（on call）的麻醉医师，被呼叫至ICU。一位68岁的女性患者（77kg，170cm）正在通过经皮扩张气管造口自主呼吸。气管造口术是三天前做的。患者的Glasgow昏迷评分为8。她的气道被认为是正常的，嘴里没有牙齿（has no dentition）。
　　护士告诉你，她在用一根吸引管（14F）从气管造口管和口腔中抽吸血液。在过去的一个小时里，从气管造口吸出的血量增加到了2-4ml/h，从口腔吸出的血量增加到了10-15ml/h。患者未使用肝素或任何其他抗凝剂。护士已经按指示压迫气管前组织20分钟，但是没有看到任何改善。
　　ICU的医生是一位内科专家，他要求你取出气管造口管，行经口气管插管，并检查气管造口。你确认这个操作的知情同意书是由患者亲属签署的。
　　你具体打算怎么做？

解答
　　我的建议是带患者去手术室，且需有耳鼻喉科（ENT）专家在场。在手术室，给予患者足量的镇静剂并麻醉患者。在通过气管造口给肺通气时，穿过声门开口置入吸引管（14F）。这是为了清除气管造口和套囊上方的血液，特别是血凝块。由于吸引管是柔软的，将其放入冰块中几分钟，然后使其像ETT一样弯曲，以便于插入气管。之后，插入可弯曲的支气管镜，看看抽吸效果。如果没有看到血凝块，那么气管造口管可以被移除。如果出血很少且局限，那么气管导管（ETT）套囊的压迫应该能够阻止出血。否则，你可能需要向你的ENT同事咨询。

讨论
　　在以前一个的病例报道中，未在气管造口管上方抽吸血液。在气管造口管被移除且ETT被置入后，无法给患者通气了。用一个硬质支气管镜吸出阻塞右主支气管和大部分左侧支气管的大块固体血凝块使情况化险为夷。
　　这个病例报道的作者推断，气管造口管取出后，气管造口管上方的血凝块被ETT向下推入气管下方，导致气道阻塞。他们建议对于类似这种病例，在取出气管造口管之前，应该使用可弯曲的支气管镜检查声门下区域是否有任何可能的血凝块形成。
　　这个病例的出血原因被认为与经皮扩张气管造口术有关。相信这是由于气管造口管和伤口边缘的接触非常紧密，因而伤口边缘牢牢地粘附在套管上。于是血液会在套囊上方积聚，形成血凝块。

经验教训
　　把通气从气管造口管换为经口气管导管可能充满危险。尤其是如果气管造口管上方发生出血，可能形成血凝块，在插入ETT时会阻塞气管。

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病例96 俯卧位的患者——小心

　　今天你要麻醉一位38岁的女性患者（90kg，162cm，BMI 33，ASA 2），拟在没有神经监测（without neuro-monitoring）的俯卧位下行立体定向开颅术（stereotactic craniotomy）。患者为1级气道。

　　用含50% N2O的氧气与1%异氟醚，瑞芬太尼输注0.05μg/kg/min和维库溴铵例行常规麻醉。将一根7.5标准气管导管（ETT）插入患者气管，直至距门齿深度22cm，然后用安息香（benzoin）和胶带固定ETT。插入食道体温探头。利用先前用麻花钻钻的孔将立体定向头箍装在患者头上。其后，患者被摆为俯卧位置于3″泡沫床垫上，并且在肩部和髋部横向放置了支撑卷垫。头箍被锁定在手术台末端的附件上。在把患者交给手术小组之前，你确认了 患者的下颏和胸骨之间至少有两指宽，双侧呼吸音对称，气道压力峰值波形正常，为38cmH2O，呼气末CO2波形正常，峰值为28mmHg。气道峰压（PIP）增高被认为是由于这个肥胖患者的前部压迫（anterior compression）。

　　在把患者交给外科医生之前你还有什么要做的吗？如果有的话，是什么？

解答

　　这类患者必须要有一个安全磨牙咬块（BiteGard）。

讨论

　　在一个与上述情况类似的病例中，手术平稳进行1小时后，PIP渐渐从50升高至60cmH2O。手动通气非常困难。呼气末CO2分压也从28上升到44mmHg，但氧饱和度稳定保持在99%。尺神经四个成串刺激（Train-of-four stimulation）显示一个颤搐。在患者嘴部检查ETT发现导管被挤压在上牙、下牙之间，导致近几乎完全闭塞。无法把患者嘴打开。告知外科医生，但未发现头钉有滑动（found no slippage of the head pins）。于是将头箍脱离手术台，但没有缓解气道梗阻。手术伤口被盖住，在把患者改为仰卧位之前取开铺巾。在这时才看到这个困局的原因。由于头箍与手术台的连接件，患者的躯干向头部滑动。下颏和胸骨之间不能插进一指，这就导致了“牙关紧咬”的效果。手术台被改为反向Trendelenburg位，患者也被重新摆位，并且嘴里置入一个BiteGard磨牙咬块。手术接下来平稳结束。

　　俯卧位患者嘴里一定要放置咬块。首选的咬块是标准Guedel口咽通气道，但是不建议用于这种病例，因为Guedel口咽通气道可能会损坏门牙、压迫悬雍垂和其他口腔内的软组织，并可能导致严重阻塞呼吸道的术后巨舌症。

　　有些麻醉医师在这类病例中使用加强的ETT。然而，患者还是会咬紧加强的ETT。当这种情况发生时，ETT可能会完全闭塞而无法给肺通气。解决方法是用止血钳在90°的角度钳压ETT的闭塞处使其恢复初始形状。这种简单的方法可以纠正潜在的危险情况，而不必更换ETT。

　　ETT闭塞有多种原因，如粘液、血块、扭曲、头过度向胸部屈曲、ETT套囊凸入ETT管腔、牙咬住了ETT、过度屈曲头部而在鼻咽部扭曲，和过度膨胀的ETT套囊同时遮盖ETT出气口与“墨菲眼（Murphy’s eye）”。

　　Korn等人建议，当处于俯卧位时，肥胖的患者应摆为轻度反向的Trendelenburg位。向头部的运动可能会导致气管导管闭塞和低氧血症。

经验教训

　　所有俯卧位的麻醉患者都应使用像BiteGard这样的磨牙咬块。对于俯卧位的肥胖患者，推荐采用轻至中度的反向Trendelenburg位。

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病例97 一位阻塞性睡眠呼吸暂停患者

　　今天你要麻醉一位行前列腺切除术的54岁男性患者（58kg，180cm，ASA 2）。他患有阻塞性睡眠呼吸暂停（ obstructive sleep apnea，OSA），并且在家中使用CPAP。一位医学生和你一起工作。患者被带到手术室，并按常规连接监护仪。麻醉诱导平稳，医学生成功地用气管导管固定气道。随后开始机械通气。你让医学生抽取更多的芬太尼，告诉他给患者注射100μg。当他要注射芬太尼时, 你注意到注射器里有几个小气泡。
　　通常你不会担心，但在这个病例中，你叫他停止注射。你是不是过于谨慎了？

解答
　　OSA患者的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）发病率为 72%，而一般人群的发病率约为9%。

讨论
　　对于OAS患者RLS的高发率，需要严格注意IV管理。即使是少量的空气进入左心（反常性栓塞/paradoxical embolization）也有可能阻碍部分大脑或冠状动脉循环，从而造成灾难性后果。通过IV不小心把微量空气（＜5ml）注入静脉系统是相当普遍的，但由于容量小和肺的过滤能力，而不被认为有临床意义。
　　反常性栓塞被认为最常发生于卵圆孔未闭（PFO）。尸体解剖研究证实, 多达34%的成人有卵圆孔未闭。咳嗽和/或Valsalva动作被认为是导致了胸内压快速变化与心房内压梯度逆转。通过PFO血液分流也可因术中机械通气和/或应用呼气末正压（PEEP）而导致。

经验教训
　　阻塞性睡眠呼吸暂停患者有较高的从右向左分流发病率。在IV输液中没有气泡是非常重要的。

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病例98 一例Wegener肉芽肿病病例

　　一位38岁的女性患者，BMI 50kg/m2，149cm，ASA 2，拟行Rouxen-Y胃旁路术。她既往有Wegener肉芽肿病和哮喘等病史。前者在2年前用泼尼松、硫唑嘌呤和抗生素治疗。那个时候，她的肺活量测定显示低流量曲线吸气侧轻微下降。因为吸入沙丁胺醇和糠酸莫米松成功治疗了她的哮喘后，就没有再进行进一步的肺部检查。手术前一周做的胸部X光检查是正常的。
　　你在手术当天见到患者。双侧肺野都可听到轻微的哮鸣音。患者诉无活动耐受力，且很少量的体力消耗就会呼吸困难。她认为这主要是因为她的体重。她的室内氧饱和度为99%。她的常规化验结果正常。
　　用丙泊酚和琥珀酰胆碱常规诱导全身麻醉。面罩通气容易。可见二级视野，但是#7 ETT无法通过声带。将一根橡胶弹性探条毫无困难地插入气管，但是利用探条仍无法将#7 ETT插入气管。在整个插管过程中，生命体征平稳。
　　现在你会怎么做？试试细一点的ETT还是什么？

解答
　　患者仍处于麻醉状态，取出橡胶弹性探条并插入LMA。通过LMA，给肺部通气很容易。穿过LMA进行了纤支镜检查，发现声门下狭窄，位于声带下方6mm，延伸2cm。呼叫了一位耳鼻喉科医生来会诊。

讨论
　　值得注意的是，气管狭窄在Wegener肉芽肿病中非常常见（25%）。
　　O’haie等人报道了与上述情况类似的病案。耳鼻喉科医生认为声门下狭窄面积太大，因此在手术室进行了气管造口术，手术也取消了。她住进了医院，在术后第三天，她成功地接受了二氧化碳激光切除声门下狭窄。四个月后，她接受了一次成功的减肥手术。
　　喘息在病态肥胖患者中很常见，通常归因于哮喘合并肺容积减少。气管狭窄可被误诊为哮喘。
　　因此，对于一个病态肥胖患者来说，声门下狭窄可能不易被识别，因为这类患者尽量避免体力活动，也没有明显的喘鸣。在上述病例中，2年前发现低流量曲线吸气侧轻微下降，本应该提醒了医生注意可能存在的上气道受累。

经验教训
　　在Wegener肉芽肿病患者中，必须始终考虑气管狭窄的存在。尤其是如果患者患有哮喘并且体力活动受限，则更是如此。