《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

nonoknows

病例14 单人操作的人工通气：旋转180°脚朝麻醉机的患者

   

　　你要麻醉一个健康的，ASA 1级，行鼻再造术的年轻人。他被带到手术室并例行连接监护仪。他被麻醉了，气道安全平稳。把他与呼吸机断开连接，手术台转了180度。和你一起工作的医学生问：“你为什么不把患者旋转180度然后再麻醉他呢？”你解释说，你的手臂不够长，不可能同时手持面罩和麻醉机上的储气囊。他明白你的意思。但是，您想知道是否有一种方法可以相对安全地使用现有设备来执行此操作。你知道方法吗？

　　

解答

　　有个称为“Omar的从设备”的方法，Omar医生是我有幸共事过的最好的临床麻醉医生之一。他教了我这个技巧。Omar的从设备使一个操作者能够站在远离麻醉机旋转180度的手术台的头部，同时控制气道和人工呼吸肺。这个方法为用一个有Luer端口和盖（Luer port and cap）的Portex直流气体采样接头（straight gas samplingconnection），将其装在储气囊连接麻醉机的位置。然后将这个采样接头（sampling connection）连接8-12英尺（2.43-3.65m）长（直径22mm）的麻醉管道。麻醉管道的另一端延伸到手术台的头部，配有一个来自婴儿安全复苏器的排气阀（图14.1和14.2）。

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nonoknows

因为我报考的学校3月30日-4月1日进行研究生复试，所以从现在到复试结束这段时间，暂时停更。因为我不光要专心准备复试，还要为一下复试必带的材料跑几个地方上千公里。希望关注这个帖子动态的同仁们理解。谢谢！

nonoknows

hqw 发表于 2018-3-27 00:39

                               
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加油加油

谢谢!

nonoknows

xmy123 发表于 2018-3-28 17:54
加油加油！

谢谢鼓励！
病例15的初稿已经完成，我计划复试结束后（4月2日）校对一下再发出来。

xajone

读者你辛苦翻译出来的文章，收益颇丰，不知不觉就读完了，对于你扎实的英语功底感到膜拜，更对你不知疲倦地付出感到钦佩，加油，期待更新！

nonoknows

xajone 发表于 2018-3-31 10:33

                               
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读者你辛苦翻译出来的文章，收益颇丰，不知不觉就读完了，对于你扎实的英语功底感到膜拜，更对你不知疲倦地 ...

谢谢您的鼓励，如果能让您觉得有所收获是我莫大的荣幸。今天是复试的第一天，一切都很顺利，明天是复试的最后一天，希望自己最终能成为研究生。
翻译这些文章对我来说反而是快乐的事情，悄悄透露一下，病例15和16的初稿已经完成，等我后天回家之后就可以继续更新啦。！

xajone

nonoknows 发表于 2018-3-31 17:47

                               
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谢谢您的鼓励，如果能让您觉得有所收获是我莫大的荣幸。今天是复试的第一天，一切都很顺利，明天是复试的 ...

先把精力集中在复试，祝你一切顺利！期待后续！

nonoknows

病例15 一个发生致命性心律失常的婴儿

　　一名5个月大的患儿拟行选择性大动脉转位矫治手术（Sennings手术）。她刚出生就被诊断为大动脉转位，并做了球囊房间隔造口术，效果良好。这次手术之前，患儿身体状况良好，体重5.9kg。她很好地耐受了手术，顺利地结束了体外循环。术后给予她肌松、呼吸控制和镇静（paralyzed, ventilated, and sedated）。用持续的小剂量多巴胺、酚妥拉明和肾上腺素给予心血管系统支持治疗，效果良好。但是，140至230次/分钟的持续性心动过速导致平均动脉压降低，并导致肾功能不全、肌酐升高。腹膜透析初起成功。然而，快速性心律失常并未改善。根据2周-2岁儿童的给药建议给予地高辛0.16、0.08和0.08mg（接下来的几小时内静注0.04-0.06mg/kg）。然而，看上去没有任何改善，甚至在给予患儿充足剂量的洋地黄治疗之后，仍可以看到高达360次/分钟的心动过速发作。维拉帕米、普萘洛尔、利多卡因和苯妥英对这种致命性心律失常无效。患儿现在完全无尿了。动脉血气分析pH 7.33，pCO2 33mmHg，BE7.7mmol/l，pO2 92mmHg（FiO2 0.4）。该患儿在重症监护病房（ICU）已超过24小时，血清钾已升至5.9mmol/L，这让人十分担心。给予针对高钾血症的标准治疗，包括使pH正常化和给予葡萄糖-胰岛素输注。腹膜透析液改用无钾溶液。尽管如此，复查血钾升至7.8mmol/L。血清钙、镁均在正常范围内。患儿现在病情危急，除了高血钾和无尿之外，心率300次/分钟，平均动脉压48mmHg。这是怎么回事？有什么可以做的吗？如果有，是什么？

解答

　　这个病例是以前报道的一个病例。问题的原因是地高辛中毒，因为检测地高辛值为8.1nmol/L（正常治疗剂量范围1.2-2.5nmol/L）。获知该检测结果后，60秒内给予14.2mg推荐剂量的Fab（Digibind）。（译注：地高辛免疫Fab是多克隆羊Fab，用来解救服用了地高辛强心苷致死剂量的患者。）给予Fab后1分钟内，快速心律失常转变为140次/分钟的规则窦性心律。平均动脉压从48mmHg升至65mmHg。在24小时内，对肌力和呼吸支持治疗的需求逐步下降。有趣的是，在给予Fab后20分钟内血清钾恢复正常。在给予Fab期间和之后没有发现不良反应。患儿术后3天出院，情况良好。

讨论

　　有时难以识别和治疗洋地黄中毒。洋地黄过量的死亡率因患者的具体因素以及毒性程度而异。洋地黄中毒死亡原因主要是致命性心律失常。

　　病例中所述患儿表现出自动加速的房室（AV）交界性心动过速，在急性地高辛过量中经常出现。地高辛可产生多种类型的心律失常。它们主要由传导的抑制或阻断和/或增强的脉冲形成引起。冲动形成增强可能以房性、交界性或室性心律失常的形式出现。传导障碍可发生在窦房结和房室结。窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞是常见的，由窦房结传导干扰引起。房室结的抑制可表现为二度或三度房室结传导阻滞。中毒早期可能表现为PR间期的延长。对于一个健康心脏，急性洋地黄使用过量会导致房室传导紊乱，以及极小概率的室性心律失常或异位。相比之下，洋地黄过量使患病心脏经常出现大量异位冲动，通常来自心室病灶。

　　高钾血症和顽固性低血压是洋地黄中毒的常见症状，但被认为在儿童中不常见。在这个病例，低血压被证明用常规的强心剂很难治疗。

　　低氧血症、酸中毒、低钾血症、高钙血症和低镁血症可增加心脏的兴奋性，导致心律失常。在这个病例中，在给予地高辛期间和之后没有出现缺氧、严重酸中毒、低钾血症、高钙血症和低镁血症。然而，肾功能不全可导致高钾血症。在这个病例中，患者接受持续腹膜透析，化验结果基本稳定，直到事件发生。

　　在这个病例中，在充足剂量的洋地黄治疗后约28h血清钾迅速升高。这在前面已经描述过。据报道，洋地黄过量时血清钾升高被认为是预后不良的标志，血清钾大于5mmol/L且仅给予常规治疗的患者，死亡率为35%。Fab已被证明能在24小时内缓解患者的室性和室上性异位，并且通常在4小时内缓解小儿洋地黄中毒。在这个病例中，地高辛中毒的心脏和心脏外表现的快速转变是意料之外的，但是生命仍能挽救。

建议

　　从这个病例，读者应该注意到，尽管有报告称儿童似乎对地高辛不太敏感，但地高辛过量是可能发生在婴儿身上的，特别是存在肾功能损害时。应考虑用Fab进行特殊治疗，尤其是出现顽固性高钾血症时。

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I'm back. ！

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病例16 舌环：麻醉风险和潜在并发症

　　一名22岁的女性患者，ASA 1级，拟在全麻下行择期腹腔镜诊断检查。她的病史无特殊之处。她没有用药史，也没有过敏史。手术当天，发现患者的舌头穿有一件哑铃形银质饰品。术前诊所的工作人员没有注意到这一点，外科医生的病历里也没有提到这一点。这个饰品在她舌头的前三分之一，在舌头外突出1cm。你要求她摘下舌环，但她不愿意这样做，因为这是在三个星期前才穿到舌头上的。你警告她其潜在风险，但她拒绝摘下舌环。你试图找一个愿意不摘舌环就麻醉的同事。然而，你所有的同事要么在忙要么不愿意接这个麻醉病例。你有两个选择：

　　（A）告诉她，如果她在手术前摘下舌环，你会很乐意开始麻醉。如果她拒绝摘下舌环，你会取消这个手术。

　　（B）不摘舌环，直接麻醉。

　　你会怎么做？

　　

解答

　　答案是A选项，只需说不。不摘舌环就拒绝给予麻醉。尽管有报道给戴着舌环的患者成功地实施了麻醉，我还是建议把她的舌环摘下来。

　　

讨论

　　患者在手术室佩戴首饰饰品有两个主要问题。一是灼伤——环或钉针和金属可能会造成“异位灼伤”。对于较旧型号的接地式发生器（电刀）尤其如此。新的电外科发生器（电刀）被设计成避免异位灼伤。然而，在这些新发生器的使用说明书中，明确指出：“患者的安全是最重要的，当使用电外科发生器时，如接受手术的患者佩戴首饰饰品，将不能充分地保证患者的安全。”说明书里还说，如果首饰饰品没有被移除，相关风险必须由患者和医院承担。如Rosenberg等人声明：“如果生产设备的公司反对佩戴首饰饰品，并将责任推给我们，我们为什么要容许在手术室佩戴金属饰品？”我同意。

　　另一个问题是：如果将舌环留在原位进行手术，这个舌环可能对舌头造成压迫性坏死。舌环也可能脱落并掉入气管中。

　　Mandabach等人主张应针对具体情况评估取消或不取消这类病例的手术的决定。他建议采取以下预防措施。首先，如果可能的话，将首饰饰品摘除。第二，导电粘胶极板尽可能贴的远离手术区域。第三，如果首饰饰品邻近手术部位，则不使用电凝止血。第四，外科医生应使用双极电外科器械。因为双极系统的电流仅在电极的尖端之间流过，功率更小，这不同于单极，单极系统中，电流从电极通过整个身体到达电极板。第五，使用新型的隔离式发生器（isolated generators）的电外科器械，以降低异位灼伤的风险。文字作用有限。我让读者自己做决定，而我只会说不。

　　

建议

　　面对这类问题，我相信你基于上述所有理由，尤其是潜在的医疗法律后果，必须坚定不移地说不。把舌环留在原位可能会造成伤害，而你并不希望它发生。