剖宫产全麻简版（含紧急剖宫产流程图） 泰兴市第二人民医院 朱晓军 全麻用于剖宫产的适应症为：1.紧急剖宫产，情况紧急，如严重胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、重度子痫、严重胎盘早剥造成的大出血等需要以最快速度紧急剖宫产以解除母子生命威胁；2.有椎管内麻醉禁忌症的剖宫产产妇如孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作，脊柱外伤、腰腿痛，血流动力学不稳定，穿刺部位感染及脓毒症，脊髓或脊神经根病变，血小板减少，凝血异常。 剖宫产全麻原则是尽量减少胎儿暴露于全麻药物中的时间，在取出胎儿前禁用对胎儿有呼吸抑制作用的药物如咪达唑仑和阿片类药（吗啡、氢吗啡酮、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、地佐辛）以避免新生儿呼吸抑制。瑞芬太尼说明书中表示：本品可通过胎盘屏障，产妇应用时有引起新生儿呼吸抑制的危险，不推荐使用。在必须使用时，医生应权衡利弊。丙泊酚国内说明书剖宫产禁用。依托咪酯、氯.胺.酮适用于剖宫产全麻，尤其是休克患者。依托咪酯能消除意识，对循环无影响，氯.胺.酮有血压升高、心率加快作用，但有精神方面副作用，需在取出胎儿后及时应用咪达唑仑预防。两者均无抑制气管插管反应的效果，又不能用阿片类药物，可以用硝酸甘油预防。硝酸甘油作用一是抑制插管反应（对妊高症病人特别有利），二是短时间松弛子宫平滑肌，对脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘及胎儿宫内窘迫者有利，但需注意避免仰卧位综合征。琥珀胆碱和非极化肌松药均为大分子物质，不通过胎盘，可以安全使用。七氟烷高浓度有抑制子宫收缩作用，容易通过胎盘，但短时间内肺泡内吸入麻醉药浓度远低于挥发罐设定浓度，临床意义很小，诱导时可以用，但维持期吸入七氟烷应低于0.5MAC，以免宫缩乏力，静脉麻醉不影响子宫收缩。美国全麻剖宫产常规方案是丙泊酚2mg/kg和琥珀胆碱1mg/kg插管取胎（取胎后镇痛和维持麻醉用氧化亚氮和七氟烷）。根据美国研究，只要丙泊酚不大于2.5mg/kg，对胎儿没有明显抑制。但该方案插管反应大，而且国内药品说明书中孕妇禁用丙泊酚（曾经有过被判赔偿的报道），因此尽量避免使用。虽然很多国内麻醉学者主张用瑞芬太尼镇痛和抑制插管反应，但药品说明书中明确表示孕妇不推荐使用。为避免法律纠纷，胎儿娩出前不要用瑞芬太尼，可以用氯.胺.酮和七氟烷镇痛。 紧急剖宫产全身麻醉操作程序 接手术通知后： 1. 护士：准备手术器械、耗材、输液，打开手术包和消毒液。 2. 麻醉医师：准备麻醉机、麻醉和急救药品、监护仪、插管设备材料、新生儿插管设备随时可用。 3. 手术医师：洗手，准备上台手术，助产士到位，同时通知儿科抢救新生儿。 产妇入室后： 1.护士：立即开放静脉通道，固定产妇，手术区域暴露，右臀垫高30°。 2.麻醉医师：先予产妇面罩吸氧，纯氧流量≥6L/分，深呼吸最少8次（非紧急手术时呼吸纯氧≥3分钟）。同时接监护。以60kg者为例，依次快速静脉注射依托咪酯20mg，氯.胺.酮50mg〔无氯.胺.酮时可吸入七氟烷5%（休克者不用）或瑞芬太尼50μg（休克者和胎儿宫内窘迫者不用）〕，罗库溴铵50mg，硝酸甘油100 ~250μg（5mg稀释50ml注射1~2ml，或5mg稀释20ml注射0.5~1ml，血压低者禁用），助手按压环状软骨封闭食管防止反流（拇指和食指持续向下略偏左按压环状软骨，力量以按压鼻尖感到疼痛的力度为宜），加压通气，也可不加压通气， 1分钟后可视喉镜气管插管，机控间歇正压通气。胎儿取出后立即静注舒芬太尼15~20μg、咪达唑仑3mg，泵注丙泊酚（休克者用依托咪酯）及瑞芬太尼（休克者不用）维持麻醉。关腹前静脉注射多拉司琼12.5mg、酮咯酸30mg。麻醉同意书可以同时由其他麻醉医师和病人家属沟通及签字，如人手不足可以先抢救，后签字。 3.手术医师：尽快消毒、铺巾、穿手术衣，持手术刀随时等待手术。待气管插管成功气囊充气后，立即手术取出胎儿（手术切口应比平时要大）。要求手术医生操作熟练迅速，切口要足够大，以最快速度剖腹取胎。 注意：产妇不要过度通气，以免子宫血流下降，导致胎儿缺血缺氧。注意预防仰卧位综合征。 | 
楼主: 朱晓军
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发表于 2018-10-31 16:13:08
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