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标题: 心力憔悴，一个夜班内为同一产妇三次硬膜外穿刺分娩镇痛 [打印本页]

作者: 飚飙 时间: 2020-4-26 19:37
标题: 心力憔悴，一个夜班内为同一产妇三次硬膜外穿刺分娩镇痛
本帖最后由飚飙于 2020-4-26 20:05 编辑

昨天夜班打了一个分娩镇痛，然后噩梦开始了……
产妇，24岁，165，73公斤，宫口开一公分疼痛难忍请求分娩镇痛。
19:40，于L2-3穿刺置管（皮到硬膜外5.5㎝，置管5㎝），给予试验量出现平面未见全脊麻征象，接脉冲泵（首剂10毫升，维持5，锁定30分钟，PCA8，一小时极限量25）观察30分钟效果佳，产妇入睡。
12:30左右，疼痛加剧，第一次PCA有效，但不明显，第二次完全无效。
1:50左右接电话通知，镇痛效果不佳，随即去产房查看，产科痛苦面容，多汗，侧卧查看背部胶布固定完好，处置：给予一次首剂13毫升冲击，患者未感觉背部发凉，给后五分钟完全无缓解，撕开胶布发现硬膜外导管置入深度7.5㎝，充分与产妇沟通后决定重新穿刺。
02:10于L3-4穿刺成功置管深度5㎝，试验量无问题，接脉冲泵参数未变，5分钟后效果明显30分钟后入睡。因担心镇痛不佳，加之手术间暂无急诊遂决定于产房留观。
07:10产妇再次感觉疼痛加重，诉背后无药液注射的冰凉感，翻身，固定胶布依旧完好，撕开胶布，导管仅于7㎝。此时产妇宫口8-9公分，产妇要求再次穿刺。
07:25于L3-4成功置管，使用动脉敷贴固定硬膜外导管，穿刺点压纱布加压固定，试验量无问题，接脉冲泵，效果可。
问题：
1.患者两次硬膜外导管脱出原因可能？
2.各位同行如何固定硬膜外导管？
3.原来行硬膜外镇痛或者分娩镇痛科室使用进口硬膜外导管包，里面是加强弹簧导管，重未发生导管脱出情况，现因疫情原因进口受限，需使用硬膜外穿刺包里自带导管。有没有这种导管使用经验，分享下？

作者: sqhhy 时间: 2020-4-26 19:47
请介绍一下药物配比

作者: 飚飙 时间: 2020-4-26 20:07
固定配方：舒芬50微克1罗哌卡因10毫升生理盐水共100毫升

作者: 飚飙 时间: 2020-4-26 20:08

sqhhy 发表于 2020-4-26 19:47

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请介绍一下药物配比

配方见二楼

作者: lulu7889729 时间: 2020-4-26 23:56
硬膜外导管末端绕一圈再固定

作者: 新来新猪肉 时间: 2020-4-27 08:12
如果产妇出汗多或者体动多，都有可能导致硬膜外导管的脱出

作者: zyw 时间: 2020-4-27 08:34
肥胖者越固定太长，弯腰活动越易滑出来，所以不能固定太长，只把穿刺周围固定即可

作者: 罗国海 时间: 2020-4-27 10:05

lgq3992 发表于 2020-4-27 07:58
舒芬剂量大吗？

不大，这个配方，我们用了几年了。效果都不错。而且指南也推荐用这个

作者: 罗国海 时间: 2020-4-27 10:11
动的太厉害了，按你的最开始深度都10.5cm了，长度是够了。我一般留个3-5公分就行了，固定的话，穿刺部位固定好，粘个十字型。另外接泵那个头，绕一圈，再用纱布缠着。胶布再贴一下，一般都会很牢固，另外要是我处理的话，我就不会再反复穿刺了，宫口超过5指，我都不打。

作者: 罗国海 时间: 2020-4-27 10:12
独立包装那个肯定好用啦。不过那个也要单独收费，驼人的新硬外包是有弹簧的。

作者: 飚飙 时间: 2020-4-27 10:15

lulu7889729 发表于 2020-4-26 23:56

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硬膜外导管末端绕一圈再固定

防止扯出来嘛？后面的试一下

作者: 飚飙 时间: 2020-4-27 10:17

新来新猪肉发表于 2020-4-27 08:12

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如果产妇出汗多或者体动多，都有可能导致硬膜外导管的脱出

这个产妇汗多，没有大幅度的动作

作者: 飚飙 时间: 2020-4-27 10:18

zyw 发表于 2020-4-27 08:34

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肥胖者越固定太长，弯腰活动越易滑出来，所以不能固定太长，只把穿刺周围固定即可

我们都是固定了然后在后背领口拿出来接脉冲泵，您是怎么接的嘞

作者: 飚飙 时间: 2020-4-27 10:19

罗国海发表于 2020-4-27 10:12

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独立包装那个肯定好用啦。不过那个也要单独收费，驼人的新硬外包是有弹簧的。

方便给我个硬膜外包图片不

作者: 飚飙 时间: 2020-4-27 10:20

罗国海发表于 2020-4-27 10:11

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动的太厉害了，按你的最开始深度都10.5cm了，长度是够了。我一般留个3-5公分就行了，固定的话，穿刺部位固 ...

专家说重规律宫缩开始直到生都可以打，我们医院就是完全贯彻落实此思想！

作者: 罗国海 时间: 2020-4-27 11:53

飚飙发表于 2020-4-27 10:20

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专家说重规律宫缩开始直到生都可以打，我们医院就是完全贯彻落实此思想

好是好，站在产妇患者这边。但是对我们麻醉科来说，业务就有点繁琐了。可以查一下指南，有没有说宫口开到多少指就可以不做。

作者: 飚飙 时间: 2020-4-27 14:18

罗国海发表于 2020-4-27 11:53
好是好，站在产妇患者这边。但是对我们麻醉科来说，业务就有点繁琐了。可以查一下指南，有没有说宫口开到 ...

貌似没有，只有什么时候可以打

作者: liuxiao1981 时间: 2020-4-27 22:01

罗国海发表于 2020-4-27 10:11
动的太厉害了，按你的最开始深度都10.5cm了，长度是够了。我一般留个3-5公分就行了，固定的话，穿刺部位固 ...

亲，你怎么固定的？能发个图片吗？

作者: csea2010 时间: 2020-4-27 23:10
看楼主的好像先前效果都还可以，但是一段时间后就开始镇痛不行了，那可能是参数设置不太合理，可以更改参数，量调大点看看，或许会有改善，如果楼主所在科里基本都是这么设置的，那有可能是个别特殊情况，浓度变一下，或许会有改善，不必拘泥于固定浓度，0.1％不行，0.125%甚至0.15%甚至还可以再高点
当然另外一个就是导管位置必须正确，硬膜外有太多的不确定性，相信应该有不少同行都会碰到手术麻醉时感觉硬膜外应该可以的，但就是效果不行
至于固定导管，个人用过驼人一种的穿刺包里有个硬币大小的圆形纸版贴，个人比较过用和不用管脱出来的概率相差还是比较大，另外可以和产妇交代一下，翻身注意保护，这个看似不起眼但很管用的点（至少在我这里我是有这个感觉）

作者: lgq3992 时间: 2020-4-28 08:34

罗国海发表于 2020-4-27 10:05

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不大，这个配方，我们用了几年了。效果都不错。而且指南也推荐用这个

我们是一只芬太尼+罗哌，稀释到50ml

作者: 飚飙 时间: 2020-4-28 13:23

liuxiao1981 发表于 2020-4-27 22:01

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亲，你怎么固定的？能发个图片吗？

有一块剪开的纱布，包住导管，然后贴圆形胶贴，最后用胶布

作者: 飚飙 时间: 2020-4-28 13:24

csea2010 发表于 2020-4-27 23:10

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看楼主的好像先前效果都还可以，但是一段时间后就开始镇痛不行了，那可能是参数设置不太合理，可以更改参数 ...

我用的是一块剪开的纱布，包住导管，然后贴圆形胶贴，最后用胶布

作者: 飚飙 时间: 2020-4-28 13:25

lgq3992 发表于 2020-4-28 08:34

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我们是一只芬太尼+罗哌，稀释到50ml

这个小了吧

作者: zyw 时间: 2020-4-29 08:34

飚飙发表于 2020-4-27 10:18

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我们都是固定了然后在后背领口拿出来接脉冲泵，您是怎么接的嘞

在穿刺处贴上一层敷贴即可

作者: 飚飙 时间: 2020-4-29 21:43

zyw 发表于 2020-4-29 08:34

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在穿刺处贴上一层敷贴即可

嗯嗯，我以后都贴

作者: 李小飞龙 时间: 2020-5-7 20:12
导管脱出应该还是不良事件，我们也遇到过，现在我都是用外科用的大的塑料膜，把后背都贴上

作者: SSRI 时间: 2020-5-10 17:33
你置管5cm，总共皮下多少cm呢…

作者: 飚飙 时间: 2020-5-11 16:16

李小飞龙发表于 2020-5-7 20:12

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导管脱出应该还是不良事件，我们也遇到过，现在我都是用外科用的大的塑料膜，把后背都贴上

国产驼人包里的导管脱出率极高。

作者: 飚飙 时间: 2020-5-11 16:17

SSRI 发表于 2020-5-10 17:33

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你置管5cm，总共皮下多少cm呢…

加上皮到硬膜外深度啊，你置入多少呢

作者: SSRI 时间: 2020-5-19 15:13
因为无痛分娩是害怕脱管的，但是又怕置换过深。常规如果皮肤到硬膜外4cm，硬膜外留置4cm，那么我会多留置2cm防止你撤针过猛带出的误差。就像你说的5.5，我皮下就得留置11cm。此外还要特别固定，像其他医院一样，我们也用驼人。先贴小圆贴垫在管下，然后多次胶带固定。我做硬膜外镇痛200/300例，只有脱管一例，还是那种多次改变体位导致的。个人愚见。

作者: 放手一博 时间: 2020-5-21 08:25
看完你的病例，作为同行，给你全心全意为人民服务服务的精神点赞。但如果能找到更好的方法，服务好病人的同时不让自己这么折腾岂不是更好？导管脱出的原因无非是固定问题和产妇活动的问题，一般常规胶带固定即可，胶带固定前擦干产妇背部，也可以加用透明敷贴，导管另一头可以胶带固定在产妇衣服上，避免镇痛药盒对其产生拉扯。交代产妇不要刻意去挪后背，起身拿着镇痛药盒等。做好每个细节，就能舒心工作啦。

作者: 咩咩 时间: 2020-6-20 02:10
还是汗多，疼痛好动摩擦掉的吧。固定也和前面的前辈们一样，用的驼人的包，小圆圈固定，再做外面的固定。这个人如果我来做，我可能会直接打1-2，年轻疼痛难忍，，痛苦面容，对疼痛敏感！(这里面有个顾虑就是，可能大概也许，有的小朋友，生着生着她就不想生了要转剖，为了可能得避免二次穿刺和分娩镇痛pca平面稍高一点)，还有就是，我好羡慕你们产科，开一个也给你们操作，开八九个了还给你们操作！！！我们有开一个打的，但是八九个，连加药都不许了(我们是人工追加药物，没用泵），以上

作者: SiJunYan 时间: 2020-7-5 07:11
早期（潜伏早期）用低浓度局麻药物进行无痛分娩，这个过程目前用正常浓度局麻药物不宜于无痛干预；潜伏后期调高局部麻醉药物浓度，纯在个体差异时进行浓度调节。浓度偏低，产妇疼痛，浓度偏高，下肢麻木，抑制宫缩风险，影响产程；活跃期宫口开至六公分到开全，一般疼痛加剧，需提高局麻药物浓度。
用合适容量及浓度的药物达到最佳镇痛，减少副作用。

浓度可调镇痛泵更适合用于无痛分娩

作者: SiJunYan 时间: 2020-7-5 07:12
个体差异，需要的局麻药物浓度不同

作者: 麻醉li 时间: 2020-7-5 20:49
硬膜外导管的接头用胶布固定好后，再用胶布固定在衣领附近。穿刺点用个3m膜固定会稳点

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