麻醉学临床病例精解

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1. 冠状动脉疾病

病例

患者男性，64岁，临床表现为急性腹痛、呕吐、便秘，影像学检查提示嵌顿性疝，拟急诊行腹腔镜探查术。患者既往合并高血压、血脂异常、三支冠状动脉病变（右冠状动脉狭窄70%,左主干狭窄59%,左回旋支狭窄75%)、尼古丁依赖和继发于骨髓增生异常综合征的全血细胞减少症。在建立人工气腹时，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，此时患者出现严重的心动过缓及低血压。经过短暂的停止气腹、静脉泵注去甲肾上腺素及输注红细胞维持血细胞比容在20%左右后，ST段压低得到改善。但术后患者出现心绞痛，伴有下壁导联ST段压低和二度房室传导阻滞。高敏肌钙蛋白呈阳性，提示心肌损伤。

既往史：高血压、高脂血症

       慢性稳定型冠心病，两年前运动试验呈阳性（负荷心肌灌注扫描有轻度下外侧灌注缺损）,冠状动脉三支病变（见前文）

       射血分数65%,中度左心室肥大，轻度二尖瓣反流/三尖瓣反流

       无原始细胞增生的骨髓增生异常综合征，伴有全血细胞减少，每隔1个月需输注红细胞

           胃食管反流病

       抑郁/创伤后应激障碍

           前列腺增生

       尼古丁依赖，吸烟史45年，每天1包，3周前开始使用尼古丁贴片

门诊用药

          阿司匹林            81mg肠溶片每日一次

          阿替洛尔            50mg每日一次

      氢氯噻嗪/氨苯蝶啶    25/37.5mg每日一次

         赖诺普利            20mg每日一次

         辛伐他汀            20mg每日一次

         舍曲林              50mg每日一次

         坦索罗辛            0.4mg每日一次

        法莫替丁            20mg每日一次

        叶酸               1mg每日一次

        硫酸亚铁           325mg每日三次

        尼古丁             21mg/24h贴用

过敏史   青霉素（皮疹）

体格检查

心率78次/分，血压184/91mmHg,呼吸18~22次/分，呼吸空气情况下SpO298%

气道检查：Mallampati气道分级2级，甲额距离>3横指，张口度良好，颈部活动轻微受限，无牙，带有可拆卸假牙

全身状态：合作，警觉，但不舒服，轻度呼吸困难

心肺检查：心率和心律整齐，无杂音、摩擦音或奔马律，双肺呼吸音清

腹部检查：触诊左下腹肌紧张，压痛，反跳痛

心电图：窦性心律，78次/分，符合左心室肥大标准，QT间期418ms,Ⅲ导联小Q波，V2~V3导联J点升高，V1~V2导联T波倒置

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1.什么是冠状动脉疾病？
冠状动脉疾病（coronary artery disease,CAD)是冠状动脉管腔和血管壁内粥样硬化斑块进行性发展的病理改变。其结果导致心肌血液供应不足，并可能突然或逐渐导致局部心肌缺血和梗死。以前认为CAD是慢性脂质代谢紊乱所致，现在认为与动脉粥样硬化、炎症、内皮细胞功能障碍、胶原蛋白合成切缺陷、纤维斑变薄、斑块破裂和免疫细胞功能障碍密切相关。全球范围内，CAD高患病率与其高发病率有关并产生较高的医疗费用。慢性CAD可急性加重为急性冠脉综合征（acute coronary syndromes,ACS),目前仍是发达国家的主要死亡原因。

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2.冠状动脉的解剖结构
       冠状动脉左主干和右冠状动脉起源于主动脉根部，位于左、右冠状动脉窦的上方（图1.1)。冠状动脉左主干早期分支形成左前降支动脉（left anterior descending artery,LAD)和左回旋支动脉（left circumflex artery,LCx),左前降支动脉在左心室和室间隔之间向前行进，左回旋支动脉横向后方走行于房室沟。
       左前降支动脉的主要分支包括为室间隔供血的室间隔穿支（S1、S2等）和为左心室前壁供血的对角支（D1、D2等）。左回旋支动脉的主要分支称为钝缘支（OM1、OM2)和左后侧支（LPL)。
       右冠状动脉走行于右房室沟内，发出右缘支供应右心室前壁（RM1、RM2等）以及右后侧支(RPL)供血心室后侧壁。
右冠状动脉通常还为窦房结和房室结供血，在心脏传导系统中发挥重要作用。85%的患者中右冠状动脉发出后降支动脉（posterior descending artery,PDA),为左、右心室后壁和后室间隔供血。右冠状动脉还发出供应房室结的动脉分支，这种类型的冠状动脉解剖结构称为“右冠状动脉优势型”。

        仅有7%的患者由左回旋支动脉为后降支动脉及房室结供血（称为“左优势”循环）,而8%的患者接受双血供，被称为“均衡型”或“非优势型”[5-6]。尽管冠状动脉优势的临床意义尚未明确，但多项研究表明，左优势型或均衡型的患者在急性冠状动脉事件中的预后

较差。

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3.心脏传导系统的血供
窦房结主要由右冠状动脉供血。70%的患者窦房结血供仅来自于右冠状动脉。约25%的人群中，左回旋支动脉也向窦房结供血，极少数患者窦房结的血供仅来自于左回旋支动脉。窦房结缺血通常由
右冠状动脉近端缺血引起，进而影响窦房结自律性，通常导致以心动过缓和顺行性P波缺失为特征的交界性逸搏[9-10]。85%的人群中，房室结主要由右冠状动脉供血。在左优势型或均衡型冠状动脉解剖的患者中，房室结血供可能由右冠状动脉和左回旋支动脉共同提供(占8%),也可全部由左回旋支动脉提供（占7%)。房室结缺血损伤可导致房室传导阻滞，表现为PR间期延长（一度房室传导阻滞）,进行性PR间期延长（二度I型房室传导阻滞）或全部冲动不能传导(完全性传导阻滞）。希氏束与房室结的血供来源相同，其近端缺血通常导致二度I型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和完全性心脏传导阻滞[6,9]。希氏束远端和浦肯野纤维网近端包含在室间隔内，室间隔前部由左前降支动脉供血，后部由后降支动脉供血。然而，失去后降支动脉的血供极少会引起严重的心脏传导疾病。左前降支动脉或室间隔穿支病变引起的这些传导束支的缺血可导致新的左束支传导阻滞。