中国困难气道处理流程的建立

tyh111888 · 发表于 2010-5-4 22:22:13

中国困难气道处理流程的建立
北京友谊医院麻醉科田鸣
中国困难气道处理流程的
建立
中华医学会麻醉学分会
吴新民（主持）
田鸣（执笔）
左明章、邓晓明、朱也森、李士通
2010-4-24 大连
ASA困难气道管理指南
1993-2003
• 目的：
• 是便于困难气道的处理和降低不良后果的可能性。
• 与困难气道相关的主要不良后果包括（但不限于）:
–死亡，脑损伤，心跳骤停，
–不必要的气管切开，气道损伤，以及牙齿的伤害。
提纲
• 困难气道的定义
• 困难气道的分类
• 困难气道的管理
– 麻醉前估计
– 建立气道的工具
– 困难气道处理流程
• 注意事项
• 小结
困难气道的定义
www.csaol.cn (CSA-2009)
•困难气道：
五年临床经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难，或
气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
•困难面罩通气Difficult Mask Ventilation
•困难气管插管Difficult Intubation
困难面罩通气DMV
 定义：
麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合
适的通气（吸入纯氧，PO2 < 92%）
 原因：
面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。
 体征：
看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听
诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，
没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流
或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力
学改变(如：高血压，心动过速，心律失常)
不同程度的困难通气
面罩通气
自然气道
仅简单
抬颏即可
单人
托下颌
/扣面罩
单人
托下颌
/扣面罩
＋
口（鼻）咽
通气道
双人
托下颌
/扣面罩
＋
口（鼻）咽
通气道
不可能
气体交换
不满意
或不存在
脑损伤
脑死亡
THE OPTIONS...
– Reposition head
– Airway adjuncts
oral airway
nasopharyngeal airway
– Laryngeal mask airway
– 2 man - 2 hand technique
person 1: 2- handed jaw thrust
person 2: ventilates
– Surgical airway
TTJV
cricothyroidotomy
双人最大努力面罩通气
困难气管插管DI
 困难喉镜显露:
用常规喉镜，经过多次努力仍不能看到声带的任何部分
（喉镜显露分级Ⅳ级）
•困难气管插管:
气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者。无
论存在或不存在气管的病理改变（喉镜观察分级II~III
级，生率为1～18％）。
•插管失败:
在多次插管尝试后仍未能置入气管导管（喉镜观察分级
III～IV级，发生率为0.05～0.35％）。
不同程度的困难插管
喉镜显露
气管插管
一次
增加提镜力度
一次
增加提镜力度
更佳的嗅花位
多次
喉外加压
多种镜片
多次
喉外加压
多种镜片
多种喉镜
不可能
不成功
← Ⅰ 或Ⅱ Ⅲ 或Ⅳ →
脑损伤
脑死亡
If your first intubation attempt
fails ---
Think about what to do differently
for attempt number two.
How Many Attempts at
Elective Intubation?
1. First attempt
2. Second attempt
– reposition head
– cricoid pressure
– use stylette
3. Third attempt
If no success after 3 attempts, wake up the patient and
try awake intubation or alternate plan (?insert
LMA ?regional anesthesia, etc.)
困难气道的分类
• 急症/非急症
• 预料的/未预料的
急症气道/非急症气道
• 非急症气道（Non-Emergency Pathway）
–单纯气管插管困难而无面罩通气困难
–病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其他方法
• 急症气道（Emergency Pathway）
–面罩通气困难，兼有气管插管困难
–病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道
–是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键
• 面罩通气测试
–应常规进行
–高度重视面罩正压通气的正确方法
–密切观察通气的体征和效果
原则——通气总是第一的！
保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！
病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！
 除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让
病人的呼吸暂停。
 在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，
这是最常见的问题。
预料的/未预料的困难气道
气道评估后，处理思路不同
• 已预料的困难气道
– 处理插管困难的思路
– 维持自主呼气，防止转成急症气道，微创
• 未预料的困难气道
– 处理通气困难的思路
– 立即恢复通气，挽救生命
困难气道的处理
一．麻醉前对气道的估计
二．准备好的气道设备和用具
三．完整的气道处理规程（流程图）
– 选择不同的气道用具
– 给氧通气的方法和监测
– 选择适当的诱导方法
– 建立气道失败后替代的措施
一、麻醉前估计
• 所有病人在麻醉之前必须估计气道
• 询问病史能获得重要信息（尤其是通气困难）
– 麻醉或手术的困难气道史
– 鼾症情况
– 颈部或气道的手术、放疗史
– 其它
常用的气道评估方法
• 咽部结构分级（Mallampati分级，马氏分级）
• 张口度（Interincisor Distance）
• 甲颏距离(Thyromental Distance)
• 下颚前伸幅度
（Relation of maxillary and mandibular incisors）
• 颅颈运动幅度（Range of motion of head and neck）
• 喉镜显露分级（laryngoscopic view grading system）
咽部结构分级
Pre-Operative Predictors
1. Tongue vs. Pharyngeal Size (Mallampati)
• Size of tongue in relation to size of oral cavity
Grade I Grade II Grade III Grade IV
张口度
上下门齿间距小于3cm
不能够将口张开，无法置入喉镜，导致
困难喉镜显露。
甲颏距离
Anterior mandibular space –Thyromental Distance TMD
• 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖
端的距离。
• 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。
• 成人正常值> 6.5 cm。
• < 6 cm，或小于三横指的宽度，提示气管插管
可能困难。
Thyromental distance measurement
– fingers don’t rule
Paul Baker. Anaesthesia, 2009, 64, p 878
• Survey
– 118 anaesthetists surveyed (74 males, 41 females)
– three finger widths --- 84% < 6.5 cm.
– females vs. males (5.38 cm vs 5.91 cm, p < 0.0001).
– The mean difference between three finger widths at the
proximal and distal interphalangeal joints was 0.99 cm
(n = 37, male and 0.86 cm (n = 37, females).
• Meta-analysis
– 24 studies with 23146 patients showed ruler
measurement increased test sensitivity (48% (95% CI
43–53) vs 16% (95% CI 14–19) without a ruler), when
predicting difficult intubation.
下颚前伸幅度
（Relation of maxillary and mandibular incisors）
• 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标，能反映
上下门齿间的关系。
• 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插
管是简单的。
• 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管
可能是困难的。
头颈运动幅度
Atlanto-occipital joint extension
• 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅
度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。
• 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉
镜检查。
• 检查方法：
–让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，
然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展
运动。
–直立位，眼向天花板看－向下看，角度>120º，<90º
时有困难气道的可能。
喉镜显露分级Grading the Airway (Cormack-Lehane)
Grade I - Full view of the glottic opening
Grade II - Posterior portion of glottic opening visible
Grade III - Only tip of epiglottis is visible
Grade IV - Only soft palate is visible
Figure 2 – Cormack-Lehane
二、建立气道的工具
• 非急症气道的工具（ASA推荐）
– 处理非急症气道的目标是微创
– Every patient is a singer!
• 急症气道的工具（ASA推荐）
– 而处理急症气道的目的是挽救生命
非急症气道工具
• 常规直接喉镜
• Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片
• 可视喉镜
• Glidescope Truview 等，属间接喉镜，易显露声门，但插管困难
• 管芯类
• 硬质管芯，可调节弯曲度的管芯
• 插管探条（Bougie）
• 光棒（Light Wand）
• 可视硬质管芯类(rigid fiber-optic stylet )
• Shikani, Levitan, Bonfils等
• 喉罩（LMA）
• 声门上气道工具
• 经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），双管喉罩（LMAProSeal，
LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）
• 插管用纤维气管镜（Flexible Fiberoptic Intubation）
Conventional Stylet, Pre-Shape, Directable
Shaping & Guiding
GEB 或管芯
• 树胶弹性导管
探针（gum
elastic bougie
GEB）或管芯
（Stylet）辅
助的气管插管
法
Shikani视可尼－硬质纤维气管镜Levitan 硬质纤维气管镜
GlideScope®
视频候镜
• 非常清晰的声门影像，插
管中易于控制气管导管。
• 与直接喉镜非常近似，多
数使用者容易上手。
GlideScope 的发明者Jack
GlideScope® System
(Classic)
 Compact, mobile & integrated 7” monitor
 Very stable, mobile & adjustable stand
 GlideScope® to Display connector cable
 AC power cord (EU, UK or North American)
 Video output capabilities
GS1001-00 GlideScope® Video
Intubation System (cords not shown)
Technique—Stylet
LMA SupremeTM
The “LMA-Fastrach” 插管喉罩的Chandy 手法
纤维光镜引导插管
• 对张口度、颈部活动度要求甚低。
• 损伤小、并发症少。
• 需要病人的合作－清醒插管。
• 用于非急症气道。
Fibreoptic intubation through the laryngeal mask airway:
effect of operator experience
Anaesthesia, 2009, 64, p1066
• Compared times and success rates for tracheal
placement of a fibrescope and railroading of a tracheal
tube through the classic laryngeal mask airway by
anaesthetists with limited experience in fibreoptic
intubation (trainees) and those who were experts.
• The differences between experts and trainees when
using fibrescope assisted intubation via the classic
laryngeal mask airway were not clinically important.
• It is easy to learn!
急症气道工具
• 面罩正压通气
• 置入口咽或鼻咽通气道
• 必要时（双手）双人通气
• 喉罩
• 即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道
• 紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩
• 食管气管联合导管（ET-Combitube）
• 喉管（Laryngeal Tube）
• 环甲膜穿刺置管和通气装置：
• 声门下开放气道的方法
• 用于声门上途径无法建立气道的紧急情况
Tracheal intubation and alternative airway
management devices used by healthcare
professionals with different level of pre-existing
skills: a manikin study
• cLMA, PLMA, ILMA, Combitube and Laryngeal
Tube (LT) and tracheal intubation (TI) were
compared in a manikin study.
• All non-anaesthetists were able to insert the
cLMA, PLMA and LT within two attempts with a
> 90% success rate on the first attempt.
– Anaesthesia, 2009, 64, p549
食道－气管联合导管
Esophageal Laryngeal Airway
9/2/2004 28
- -
-
12/29/2007 Waylon Hsu 63
 Transtracheal Catheter
G. Emergency & Diffcault Airway
“灭火器”
快速环甲膜穿刺置管
CICV Need Training
• CICV
– highlighted the need to improve the airway
training for both junior and senior anaesthetic
staff
• The formulation and introduction of a ‘can’t
intubate, can’t ventilate’ algorithm into
clinical practice
Anaesthesia, 2009, 64, p 601
困难气道设备车
• 每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备
车或箱。
• 内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但
应当至少有一种急症气道工具。
• 设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换
设备，使各种器具处于备用状态并定位摆放。
病人的准备－预充氧
• 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉
镜操作时的安全性。
• 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸
氧。
三、困难气道处理流程
1、估计基本气道问题的可能性和临床影响：
A. 困难插管
B. 困难通气
C. 病人不接受插管或不合作
2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：
A. 首先采用非手术技术插管或首先采用手术技术插管
B. 清醒插管或全麻诱导后试插管
C. 保护自主呼吸或取消自主呼吸
ASA困难气道处理流程图
中国困难气道处理流程
制定思路
• 针对广大住院医师，经验不足的医师，
不针对专家。
• 使得对困难气道的分析处理简明扼要
• 防止气道危象的发生
困难气道处理流程图
CSA
• 已预料的困难气道流程图
• 防止发生通气困难（急症气道）
– 局麻镇静
– 维持自主呼吸
• 微创方法－精细
• 未预料的困难气道流程图
• 预防和处理急症气道
• 急救方法－时间
已预料的困难气道处理流程
• 告知患者，使理解和配合，知情同意
• 高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与
• 首选方案和至少一个备选方案
• 首选熟悉的技术和微创方法；
• 充分面罩吸氧
• 选择清醒气管插管，保留自主呼吸
• 防止可预料的困难气道变成急症气道；
• 镇静镇痛和表面麻醉下，尝试喉镜显露
• 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管
• 全过程确保通气和氧合
• 推迟或放弃麻醉和手术
• 反复三次以上未能插管成功时
清醒镇静，表面麻醉
保留自主呼吸
喉镜试显露
取消手术
直接插管
或全麻诱导
选择一种
无创方法
有创方法
可见声门
插管成功
看不见声门
纤维气管镜
喉罩/插管喉罩
光棒/可视硬质管芯类
可视喉镜
经鼻盲探插管
插管失败
喉镜＋探条/管芯
插管失败
已预料的困难气道流程图
Airway Wisdom
• If you can’t intubate, ventilate!
– If you cannot intubate in two or
three tries, go back to the bag-maskvalve
system and contemplate your
backup plan
未预料的困难气道流程
（非急症或急症气道）
• 预防
– 主张两步诱导法，试验量和诱导量
– 常规行通气试验，测试气道
• 不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。
– 对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的
工具和方法。
• 处理
– 对于全麻诱导后遇到的通气困难
• 应立即寻求帮助，
• 同时努力在最短的时间内解决通气问题：
– 面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），双人
• 选择上述急症气道的工具和方法。
– 保证病人生命安全：考虑唤醒病人，考虑取消手术。
未预料的困难气道流程图
气
管
插
管
环甲膜穿刺通气装置
转
换
中
保
证
通
气
和
氧
合
唤醒病人
喉镜能否看到声门？
通气不良
加强面罩通气
测试气道—面罩控制通气
全麻诱导(分步)
可视硬质管芯类
喉镜试插管一次
喉管/联合导管
调换喉镜片
＋探条/管芯
纤维气管镜
喉罩/插管喉罩
光棒/可视硬质管芯类
可视喉镜
非急症气道工具
喉罩（首选）
呼叫帮助
急症气道工具
是
否
可以通气不能通气
Airway Wisdom
• Spontaneous breathing is generally safer
than paralysis with positive pressure
ventilation by mask, especially in cases of
airway obstruction
• The “awake” airway is the safest airway to
manage
Emergency Pathway
–Can’t intubate
–Can’t ventilate well
–Want to “bail out”
Airway Wisdom
• If you can’t ventilate, intubate！
– Call anyone for help!
– 最大努力面罩通气
– 喉镜再试插管一次ASA 1993
– 置入喉罩ASA 2003
– 联合导管ASA 1993
– 可视硬质管芯类ASA 2003
– 其它
插管成功的鉴别
 看见气管导管进入声门
 肉眼
 纤维气管镜下
 可视喉镜下
 呼气末二氧化碳监测！！！
 功能的
 无创的
 迅速的
注意事项
• 选择自己最熟悉和有经验的技术
– 麻醉医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症和禁
忌症。
– 同时要有微创意识，准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。
• 插管失败后
– 要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况
– 应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法
– 反复数次失败后要学会放弃“bail out”
– 通气和氧合是最主要的目的
• 病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！
建立本科室的处理流程
• 每个麻醉科要根据本科的人员和设备情
况，按照上述困难气道处理流程的思路制
定出自己的简便可行的处理流程
• 在科室内定期宣教，达到人人皆知，并挂
在困难气道设备车上，以便准确及时地执
行。
建立自己的气道流程
• 麻醉前评估
• 气道分类－计划路径
• 选择工具－首选/替代
• 预给氧
• 诱导方式－维持自主呼吸？清醒？
• 面罩通气
• 气管插管或喉罩
• 监测和判断
• 失败后脱险的方法
小结
麻醉医师的三项主要职责：
（1）认识可能发生的气道问题；
（2）计划预防措施；
（3）气管插管失败后确保病人安全的方法。
Airway Management in China in 2009:
An Overview
In 2009 SAM annual meeting
谢