中国医科大学附属盛京医院----麻醉日记

azai2005

2012年10月21日 星期日 多云

今天沈阳大风，温度骤降，冻屎哥了。。。

从今天开始，又开始定期更新日记了，感谢各位麻友的捧场，之前各种生病，耽误了一直想拾起来的麻醉日记。

周五做了一例71岁老爷子的腹腔镜下胆囊切除+胆管切开T管引流。老爷子三年前脑梗死，四年前心肌梗死，糖尿病十年余，心电图显示完全左束支传导阻滞，心电监护显示QRS波宽大，有切迹，旗样改变，小下颌。入室血压170/110，心率65，SPO2诱导给予propofol 120mg，sufentanil 20μg，cisa 12mg，纤支喉镜插管顺利，血压降至140/80，心率降至45次/分，给予阿托品0.5mg，无效，再次给予0.5mg阿托品，无效，血压降至110/70，给予多巴胺1mg，心率血压逐渐上升至正常范围。这例病人心功能可以说是非常差的，关键还合并糖尿病，此类病人经常在诱导之后，出现顽固性心率降低，常常给予阿托品无效。一般给予多巴胺或者异丙肾上腺素后可以缓解。因为糖尿病患者的神经退行性病变，对阿托品反应差。这个病例也让我想起了前两天的一个右束支完全传导阻滞的老年糖尿病患者在做膀胱全切的时候，探查膀胱时，由于牵拉了迷走神经，造成了心率急剧下降至30次，血压至70/30，给予阿托品1.5mg上升至40次/分，其后给予异丙肾上腺素5μg后好转至75次/分，术中持续泵入多巴胺，稳定心率和血压。

第二例66岁的老太太，入室血压180/100，插管时出现进入声门后导管不能置入的声门下狭窄的情况，交予上级医生插管，旋转导管后阻力减小，插管成功。这个声门下狭窄的成年病人并不是很多见，但是为了预防声门下肿瘤的可能，造成肿瘤破裂，必须在无阻力的情况下插管，旋转无效时要准备换成更细的气管导管。

其实每天我们都会发现各种情况的病例，如果好好总结，其实你一样可以做的很精彩！

azai2005

回复 164# 小瑞


   现在很多循证医学的论文并不认为硬膜外麻醉+全身麻醉的方法是值得提倡的。你有时间可以看看这篇论文http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Choi%20and%20Schoeniger
这篇文章系统的比较了单纯的全身麻醉和硬膜外麻醉+全身麻醉的预后区别。

彭洪

回复 20# 海晨


    写得好，支持

love1120

不错，学到很多东西，也羡慕楼主有那么好吃饭的家伙。

huangshujing

谢谢楼主，从中学到很多，谢谢

azai2005

2012年10月24日星期三 晴

今天继续穿上了羽绒服，不过把楼主给热死了。。。。。最近沈阳天气变化好大，跟不上步伐的伤不起啊！

今天胸外科两例手术，一例左肺上叶的肺癌根治，胸腔镜，还有一例食管癌。在这里跟大家分享一下双腔管的插管心得:1、关于选管，众所周知，左侧的双腔管最容易插进去，而且对位容易，成功率高，关于解剖你懂的哈！所以只要不是左肺叶全切术，一律都选择左侧双腔管。2、以最浅的深度固定。一般情况下，大家都把双腔管插到底部，但是最近几例的手术经验感觉是，有时候会把主管送到左侧支气管中。这是右肺单肺通气时无呼吸音的主要原因，通常把双腔管拔出少许可以获得满意。3、体改变之后，一定要再次听诊呼吸音，体位改变也会导致单肺通气不满意。

食管癌的病人，手术开始之后，分离食管时出现了心率较快，血压升高的应激反应，因为术前心率不快，所以推测为肺门反射，加大七氟醚浓度至3%和瑞芬太尼的速度(0.5mg/h)，追加舒芬太尼20μg，但是效果仍然不满意，此时使用艾司洛尔，10mg/次推注，居然起到良好的效果！当麻醉药物不能起到降低应激反射是的效果时，我们可以使用血管活性药物进行控制。

明天嗜铬细胞瘤，抓紧看书中。。。。。。

huilmm

嗜铬细胞瘤手术现在新的观念好像是不主张术前数日严格的a受体拮抗，用硝酸甘油和硝普钠也能维持术中血流动力学稳定，不知盛京医院是什么观念，继续关注中。。。。。

feng0606

支持版主，持续关注中！！！！！！！！！！

love1120

兄弟你们那里对逆行插管有什么号方法？我们这里搞了几个都插不进？

azai2005

2012年10月29日星期一 晴and大风

刚刚下班，楼主的都快要累屎了。。。。。。

楼主最近运气真不是盖得，再简单的手术也得给整出点毛病来，前几天做一个LC，手术都快结束了，用腔镜稍微左右一探查，赤裸裸的整出一个肝上肿物；今天要取一个介入科放的输卵管阻塞器，一个小时的手术，赤裸裸的变成了四个小时，额，这是为神马！！！

不过言归正传，前两天的嗜铬细胞瘤原来是个原发性醛固酮增高症，是肾上腺髓质的增生，虽然术前血压飙到220/150，不过术中还是相当平稳，没有出现预想的血压飙升飙降的情况。楼上兄弟说最近的降压药物的问题，当然对于嗜铬细胞瘤来说，酚妥拉明确实是最好的选择，但是最近我们医院很多大夫开始用尼卡地平和硝普钠，完全可以胜任嗜铬细胞瘤的血压飙升，一般情况我们还是预先扩容(病人术前几天不给于扩容处理，只有降压处理，诱导后术中扩容)，常规准备尼卡地平，艾司洛尔，去甲肾上腺素，硝普钠，多巴胺，阿托品，异丙肾上腺素这些血管活性药物。我个人还是很喜欢多巴胺，不管园子里的战友怎么说，对于糖尿病患者的低心率低血压，多巴胺是非常好用的，点在输液壶里面，又平稳又有效。

关于笑气，不知道大家是怎么用的？我最近再做一个关于笑气的课题，刚刚做完，我发现其实笑气还是具有很强大的麻醉作用的，比如关闭腹膜之后，用笑气+瑞芬，可以一直维持到病人缝皮结束而且病人不醒，苏醒很快，大家可以用用，如果文章发了，给大家奉上！

今天一直还有一个疑问，就是喉罩安放的时候，大家把那个红色的通气阀拔掉吗？各种迷茫啊。。。。。。