海军总医院-超级玛丽的麻醉日志

maria1215

2011年1月10日
     今天是周一，两个腰椎间盘突出症。第一例：42岁中年女性，全麻下做L2-S1腰椎管开窗减压、植骨融合术。病人一般情况好，无基础疾病。  麻醉诱导：咪唑安定3mg，舒芬太尼20ug，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚80mg，插管顺利，血压心率均无明显变化。
        麻醉维持：七氟醚0.8-1.0MAC，瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min,右美0.5ug/kg/h(总量1ug/kg),术中血压始终在85/50mmHg水平，比较平稳，液体出入量：乳酸林格氏液3000ml，施乐佳3000ml，自体红细胞400ml；尿量700ml，出血量600ml。手术时间5h，追加顺阿2mg+2mg+2mg，缝皮时停药，诱导呼吸，病人过床后恢复自主呼吸，送入恢复室拔管。第二个手术开始后10min，第一位病人意识清醒，20min后送回病房。
        第二例：25岁青年男性，拟在椎管内麻醉下做L5-S1椎间盘髓核摘除术。我个人打腰麻时一直心里很没底，总是怕平面不够或者太高，这次又是单次腰麻，且病人腰椎骶骨化，L5-S1椎间盘突出，不知道其他腰椎的情况，打算先试一下L2—L3，效果不好再改全麻，这对我可是个小小的挑战，呵呵。定位时，在两髂前上棘连线和脊柱连线处，定位L3-L4，但病人较胖，腰椎间隙摸得不是很清楚，我就直接打L3-L4了，操作较顺利，见脑脊液后，缓慢推入布比卡因15mg，病人平卧后，测平面-T10。术中镇痛肌松效果均好，但纠结的事情是，手术医生说我打的间隙是L5—S1，怎么想也不明白，难道我的定位一直都是错的？？？？？好可怕:dizzy:
      体会：1.骨科手术还是比较好管理的，值得注意的是摆体位后，要重新确定气管导管是否还在气道中，气道是麻醉管理中的重中之重，这点得牢牢记在心中:loveliness: 2.超前镇痛一定要做，我基本都是把镇痛泵早早接上，术后病人醒来，基本没有感到疼痛的，不会躁动，甚是满足啊！3.某些需要清醒插管的，我现在还不能单独完成，还需要加强锻炼啊，没事玩玩纤支镜咯！4.今天深静脉穿刺本来打算选颈内练习一下的（我只穿个3-4个，个个都不顺利），可手术医生今天特别积极，看着他们乌泱泱的在手术室里，实在不好意思耽误他们时间，就改比较熟练的锁骨下了~~~错误的决定

邱赛文

应该叫你大大大---姐了，:curse:不知是羡慕好还是悲哀好！椎管内麻醉对我们来说太普通了，就像我的老主任说闭眼都能打。但是你说的很多全麻药我都没见过。

dncm126

今天深静脉穿刺本来打算选颈内练习一下的（我只穿个3-4个，个个都不顺利），可手术医生今天特别积极，看着他们乌泱泱的在手术室里，实在不好意思耽误他们时间，就改比较熟练的锁骨下了~~~错误的决定
佩服

xiangbo

右旋美托嘧啶在神经外科术中唤醒技术应用中很好的一个药物，曾今有幸看到一例术中唤醒技术，就是用右旋美托嘧啶和喉罩下完成的！除了羡慕你能在这么好条件下工作，没有什么语言了！哎！在我们贵州，本来都很贫穷，最老火的一次，我们就用一个硬膜外包，加上一个水银血压仪，加上一个听诊器，在乡村卫生所，为一个脾破裂的病人做麻醉手术，没有血液，最好的扩容液体就是706，还是我们带去的！呆过各种层次的医院，大到全国有名的医院学习过，小到很小的县医院工作过，感谢这些宝贵的经历使自己得到了很多历练，基层医院的麻醉医生真的很难，巧妇难为无米之炊，我是在一个国内比较知名的三甲医院学习的，见到的都是大手术，小手术都是一在急诊科做了，没有机会学习，学的都是全身麻醉技术，回去以后，我在基层工作，搞笑的是，我才接触疝气手术，阑尾手术等小手术，椎管麻醉打得很烂，跟着他们很多基层的麻醉医生学习后，我不得不佩服，他们打的硬膜外简直出神入化，上肢的手术，甲状腺手术也才搞硬膜外，很多大型开腹部手术也是用硬膜外完成，记得自己开始学习打高位硬膜外的时候，手抖得不成样子，冷汗都冒出来了；看看其他的基层麻醉医生打高位硬膜外，他们觉得没有什么，镇定自若！在很多大医院，高位硬膜外在那里的医生看来，是在走钢丝，冒风险，但是试问，在基层工作，很多基本的全身麻醉药品都没有，麻醉机都是坏的，不得不逼迫基层的麻醉医生这么做啊！

香香

今天深静脉穿刺本来打算选颈内练习一下的（我只穿个3-4个，个个都不顺利），可手术医生今天特别积极，看着他们乌泱泱的在手术室里，实在不好意思耽误他们时间，就改比较熟练的锁骨下了~~~错误的决定
俺，，，还没锁骨下过

朱晓军

回复 13# maria1215

液体出入量：乳酸林格氏液3000ml，施乐佳3000ml，自体红细胞400ml；尿量700ml，出血量600ml。


出入量悬殊太大了吧。瑞芬和右美合用导致心血管过度抑制，想靠扩容来提升血压吗？可不可以减少麻醉药用量呢？施乐佳是佳乐施吧？

maria1215

回复 14# 邱赛文

我什么时候才能到达闭着眼打腰麻的状态啊~~~~我是新人，不是大大姐，哈哈，学海无涯，大家一起进步！

maria1215

回复 15# dncm126


    我所谓的“比较熟练”，是相对于我的颈内静脉穿刺技术的熟练程度，说起来挺不好意思的，今天主任在旁边，心里比较踏实，成功穿刺一例，略感欣慰和鼓舞，还要加油了~~~~

maria1215

回复 16# xiangbo


    很幸运能有这么好的条件，对于麻醉医生，尤其是我这样的新人，减轻了很多压力和风险。很佩服那些麻醉前辈和在基层工作的老师们，那么艰苦的条件，顶着那么大压力，对基础知识、技术和心理状态都是很大的考验，向你们致敬！也希望自己能有机会学到那些快要失传的本领~~~~~·

maria1215

回复 18# piaolingke


    不好意思，是佳乐施，脑袋当时短路了？{:3_52:} 这个手术时间比较长，八点开始，三点结束。病人70kg，生理需要量110ml/h,加上术中出血、尿量、第三间隙转移，加上术前为了稀释血液，我感觉这个补液量还可以，稍稍多了一点吧~~~~术中为了控制性降压，我感觉这个麻醉深度也还可以~~~~望指教！

maria1215

2011年1月12日
           骨科，30岁青年男性，胸椎结核，全麻下做前、后路椎体病灶切除+自体骨移植+内固定+腰大肌脓肿清除术。麻醉诱导和维持没有特殊，只是今天第一次做了传说中的“烙饼”手术，先趴着，后右侧卧，再躺着~~~还第一次见了结核病灶形成的脓肿，打开后一下子吸出了500ml脓液~~~~
           有个问题一直很纠结，想请教一下各位老师：对于某些对肌松要求不高的手术，比如耳朵、骨科、脑袋~~~且复合吸入麻醉的状态下，保持一定的麻醉深度，肌松药还要按着半衰期给药吗？如果不给，会不会突然出现病人体动的现象？如果出现，像脑外这样的手术，是非常之危险的~~~可是如果肌松给多了，又有蓄积，请问大家都是如何解决这种矛盾的呢？

一团乱麻

如果手术对肌松要求不高，肌松药满足插管需要就可以了。病人在比较适宜的麻醉深度下是不会有体动的。
当然，手术过程中没有肌松的话，一旦手术操作刺激到运动神经、神经根、大脑和脊髓，还是会动的。