海军总医院-超级玛丽的麻醉日志

dunjian123

手术种类很丰富，谢谢！
房早可见于正常健康人或以心脏、甲状腺等器质性病变病人，分情况对待！

胸科这例病人很胖，脑袋大，脖子短，插管时费了好大力气，麻醉诱导：14mg依托咪酯，100mg丙泊酚，30ug舒芬太尼，12mg顺式阿曲库铵，利多卡因局部麻醉咽腔及会厌和声门口似乎存在风险？
前面说到有无肌松病人动否或者说会影响手术不？我个人理解，麻醉足够，病人不应该动，但是自主呼吸可能存在，比如腹腔镜手术，腹式呼吸动作可能影响手术。而需要特别限制病人动的手术入神经外科、血管外科甚至你说的中耳、眼科手术等，为了防止万一，还是用肌松好！

xiangbo

很好病历,学习一下,给个建议,像这种专科的病例,如果发到专科专栏里,大家讨论可能更好,在基层没有条件做胸科手术,但是自己没有因为这样而沉沦,还是有意识的学习一些理论的!说说个人愚见,希望没有贻笑大方!
1."病人"右侧"卧位后，频发房性早搏",是右上肺的手术,是不是左侧卧位,这里是不是笔误?
2.对于这种术前检查存在心功能不好的病人,诱导的时候充分的镇痛,镇静是关键,根据病人信息,我觉得你诱导的用药偏低,镇痛,镇静没有足够!
3.发生频发房性早搏，但对血压影响不大,暂时不处理是可以的,但是病人术前已经存在左室舒张功能能减低,左侧卧位后,心脏受压,心脏有效输出量减少,加上侧卧位后,肺血流的分布改变,单肺通气后,通气与血流比的改变,下侧肺血流增加,下侧肺受压,下侧肺容量减少,单肺通气潮气量和全肺潮气量都应该是10ml/kg,不应该是单肺减少吵气量,我觉得你600ml潮气量是不是太小了,开胸后,下肺是不是更容易塌陷,纵膈左偏!
4.术中频发房早，大家怎样处理？如果已经影响血流动力学的改变,就处理,对于肺的手术,生理变化大,最好早处理,可以给予盐酸胺碘酮,普罗帕酮,B受体阻滞剂!

79443364

脑袋对肌松要求不高么？？无语　、、、、、、　、

eisenmenger_s

回复 16# xiangbo


    我是在县级医院上班的，可能比你所说的基层医院好一点点，但我们最多也是在胃穿孔修补术时打T8-9.很少很你所说的上肢，甲状腺手术也打硬膜外麻醉的，真的由衷的佩服他们，向他们致敬！

maria1215

回复 32# xiangbo
非常感谢你给予的宝贵意见，希望我们能在相互讨论中共同提高！
1.确实是笔误，不好意思
2.诱导的剂量都是具体到每个病人，都有些改变。此病人给了4mg依托咪酯就已经昏睡，且病人有高血压病史，诱导中不敢让血压太低，用利多卡因进行咽腔和声门口的局部麻醉，插管时减少应激反应。此病人插管时血压心率确实升高，但又给了50mg 丙泊酚、七氟醚吸入后，血压和心率很快恢复到诱导前水平，在手术开始前，只吸入0.5MAC七氟醚，血压保持在90/60mmHg,心率65次/分水平。因为是插入双腔导管，我想如果环甲膜穿刺喉麻后，更能减少插管应激反应。

maria1215

2011年1月17日
     Always 骨科~~~~
     47岁中年男性，肺癌椎体转移（T6,7），全麻下做胸椎病灶切除、后侧路经椎弓根内固定、植骨融合术。病人一年前发现肺癌，右上肺叶切除术后。病人严重的混合型通气障碍，小气道阻力增加；胸片显示右肺肺门阴影增大，怀疑肺癌复发。病人进入手术室后非常紧张，有创动脉压200/108mmHg，血氧饱和度96%。咪唑安定3mg、丙泊酚150mg、舒芬太尼20ug、哌库溴铵8mg诱导顺利插管。术中吸入七氟醚1.0-1.2MAC+50%N2O,静脉泵入瑞芬太尼1.0-1.5ug/kg/min,血压保持在85-110/50-65mmHg ，较平稳，术中出血1500ml。特耐40mg+凯芬50mg超前镇痛，接PCIA。考虑到病人肺功能较差，术后到麻醉恢复室呼吸机机械通气，15min后平稳拔管，但病人诉切口疼痛难忍，给予舒芬太尼10ug，病人昏睡，血氧饱和度95-98%，10min后病人醒来，疼痛有所减轻，送回病房。
  1.病人肺叶切除后肺功能代偿没有想象中差，不吸氧情况下血氧保持在95以上，表明肺功能尚可。
  2.病人手术切口较大，较深（T5-T10六个节段），感觉胸椎手术比腰椎手术要疼很多~~这术后镇痛怎样才能做到更好呢？

多多的爸

hello，supper marrie，I'm coming. 我觉得你给的病例资料不太足，就像17日的手术，桡动脉压是200/108mmHg，但诱导完和插完管的血压不知道呀。如果能资料全一点，可能我们能从病例中学到很多，也更方便讨论。

maria1215

回复 37# 多多的爸


    谢谢多多他爹的提醒！今天回来太晚，太困了，明天补上！

maria1215

2011年1月18日
         补上昨天的日志。
         上午做了三个鼻科手术，在鼻内镜下鼻窦开放、鼻息肉摘除术。此类手术需全麻插管，保持一定麻醉深度即可。鼻科手术时间短、数量多，因此对术后苏醒要求比较高，之前我都是术后匆匆把病人送到麻醉恢复室，机械通气一段时间再拔管，这样虽然节省时间，但把拔管任务交给了恢复室的老师，想想实在欠妥。今天我格外注意，尽量减少苏醒延迟。
        1.尽量采用全凭静脉麻醉，这样可以减少吸入麻醉对肌松药作用时间的延长作用。2.注意手术进程，一般术者在填止血纱条或棉球时就可以停药了。3.今天想跟大家重点讨论一下肌松药的拮抗问题。抗胆碱酯酶药逆转肌松药的效果与其用量、使用时的肌松药作用强度及其自然恢复是否已经开始等因素有关。在肌松药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反会延长肌张力恢复时间。新斯的明剂量超过0.7mg/kg后，再加大剂量，不可能再有更好的拮抗效果。因此，使用拮抗药一定要根据肌松药的药代动力学特点，估计在4个成串刺激出现3-4个肌颤搐时使用。如果提早给药，有可能出现肌张力恢复后再发生重箭毒化，这是麻醉中的一大隐患，像我这样的年轻医生一定要注意啊！麻醉安全是建立在对所有的麻醉操作、麻醉药物以及疾病病理生理学改变的全面把握基础上才能得以实现的，任重道远~~~~

hxsj0521

你这里我会经常光临了。。麻醉的方式和手术的类别可能都是我所在医院很难遇到的。希望不断有新的病例和特殊病例上传。。。。期待········
  特别是你的心得和提出的问题，尤其喜欢。这样大家才能共同学习提高。。顶·······