海军总医院-超级玛丽的麻醉日志

maria1215

2011年1月13日
       今天接着干骨科:victory:   
        第一台是个45岁中年男性，混合型颈椎病，做前路C3-4，C4-5椎间盘置换术。这是我遇到的第一例颈椎前路手术，插管时出了点小插曲，病人喉头较高，弹簧管管头到达声门后撤导丝的时候，又滑出来，插了三次才成功，心里实在过意不去。术中病人共用了0.4mg芬太尼，加上40mg特耐，病人没有出现苏醒延迟，拔管后不觉疼痛~~~~
       第二台，股骨干骨折，病人10年前因股骨骨肉瘤做过膝关节置换手术。进修医生孟老师打的腰-硬联合，他工作十年了，手法非常熟练，学习了~~~
       今天晚上有肝移植手术，半个月前我参加了一次，24h没合眼，每当我熬夜时，就会想到考研时复习的一个词组-burn the midnight oil，我的oil啊~~~~
        明天胸外科，又可以练习双腔啦！胸外科手术对镇痛要求比较高，希望明天能让病人醒来时，没那么痛苦:)
        

lsk2001

佩服哦，年轻有为啊，好好发展，多年以后又是一个刘进教授一样的人物哦

利多卡因1975

你好，我在海总麻醉科学习过，回想起那段日子至今难忘，很是想念那的老师们，他们对新人都特别好，和他们在一起工作一定会受益匪浅。

maria1215

回复 27# 利多卡因1975


    呵呵，这里的老师确实很好，我来到医院时，已经搬进了新外科大楼，条件比以前好多了，欢迎有空回来参观啊！

maria1215

2011年1月14日
           胸外科手术，56岁中年男性，体重100kg，右上肺占位，在全麻下做右上肺肺叶切除术，病人一般情况可，心脏超声显示左室舒张功能能减低，房性早搏，心电图正常。肺功能显示混合型通气功能障碍。病人很胖，脑袋大，脖子短，插管时费了好大力气，麻醉诱导：14mg依托咪酯，100mg丙泊酚，30ug舒芬太尼，12mg顺式阿曲库铵，利多卡因局部麻醉咽腔及会厌和声门口，插管时应激反应不大。病人右侧卧位后，频发房性早搏，但对血压影响不大，观察，未处理。术中吸入静脉复合维持麻醉，比较平稳。单肺通气后，血氧从100缓慢降低到90，继续下降时改双肺通气，血氧还是继续往下掉，手控高频通气后才有所改善，血氧下降时，气道压也随之升高，达到30mmH2O；血氧升高，气道压也随之降低。单肺时潮气量600，频率18次/分。手术医生告之病人纵膈左偏很严重，纤支镜检查，双腔气管导管位置没有问题。分析可能是与手术操作和麻醉状态下，健侧肺血管收缩所致。左侧卧位时，左肺通气少，血流多，右肺通气多，血流少，导致通气/血流比值的改变，都可能影响血氧饱和度。这是我在临床上遇到的第一例单肺通气代偿不足导致血氧下降的，之前遇到的血氧都保持在98%水平。术中加用舒芬太尼20ug，手术结束半小时前特耐40mg，接上PCIA，术后病人无苏醒延迟，平稳拔管，送回病房。PS：今天的颈内静脉穿刺穿了老半天，病人的脖子特别短，动脉搏动不明显，想到那些并发症，心里不安，久久不敢下手，不过还算幸运，最后成功穿进去了~~~thank god!
         下午跟小曹老师去门诊做了十几个无痛人流，那个场面，那个气势，一通忙乱{:3_46:}
          回来之后又整了个急诊，疲惫回到家中~~~~
问题：1.请问各位老师，术中频发房早，大家怎样处理？
           2. 此病人单肺通气纵膈左偏的原因，我觉得我给的潮气量给了呀？？
          祝大家周末愉快！

leowang

通读了你的日志，你是一个谦虚、勤奋、好学的人，坚持下去，老天不会辜负你的努力的。
没有危险的房早为什么要很积极的处理呢？

dunjian123

手术种类很丰富，谢谢！
房早可见于正常健康人或以心脏、甲状腺等器质性病变病人，分情况对待！

胸科这例病人很胖，脑袋大，脖子短，插管时费了好大力气，麻醉诱导：14mg依托咪酯，100mg丙泊酚，30ug舒芬太尼，12mg顺式阿曲库铵，利多卡因局部麻醉咽腔及会厌和声门口似乎存在风险？
前面说到有无肌松病人动否或者说会影响手术不？我个人理解，麻醉足够，病人不应该动，但是自主呼吸可能存在，比如腹腔镜手术，腹式呼吸动作可能影响手术。而需要特别限制病人动的手术入神经外科、血管外科甚至你说的中耳、眼科手术等，为了防止万一，还是用肌松好！

xiangbo

很好病历,学习一下,给个建议,像这种专科的病例,如果发到专科专栏里,大家讨论可能更好,在基层没有条件做胸科手术,但是自己没有因为这样而沉沦,还是有意识的学习一些理论的!说说个人愚见,希望没有贻笑大方!
1."病人"右侧"卧位后，频发房性早搏",是右上肺的手术,是不是左侧卧位,这里是不是笔误?
2.对于这种术前检查存在心功能不好的病人,诱导的时候充分的镇痛,镇静是关键,根据病人信息,我觉得你诱导的用药偏低,镇痛,镇静没有足够!
3.发生频发房性早搏，但对血压影响不大,暂时不处理是可以的,但是病人术前已经存在左室舒张功能能减低,左侧卧位后,心脏受压,心脏有效输出量减少,加上侧卧位后,肺血流的分布改变,单肺通气后,通气与血流比的改变,下侧肺血流增加,下侧肺受压,下侧肺容量减少,单肺通气潮气量和全肺潮气量都应该是10ml/kg,不应该是单肺减少吵气量,我觉得你600ml潮气量是不是太小了,开胸后,下肺是不是更容易塌陷,纵膈左偏!
4.术中频发房早，大家怎样处理？如果已经影响血流动力学的改变,就处理,对于肺的手术,生理变化大,最好早处理,可以给予盐酸胺碘酮,普罗帕酮,B受体阻滞剂!

79443364

脑袋对肌松要求不高么？？无语　、、、、、、　、

eisenmenger_s

回复 16# xiangbo


    我是在县级医院上班的，可能比你所说的基层医院好一点点，但我们最多也是在胃穿孔修补术时打T8-9.很少很你所说的上肢，甲状腺手术也打硬膜外麻醉的，真的由衷的佩服他们，向他们致敬！

maria1215

回复 32# xiangbo
非常感谢你给予的宝贵意见，希望我们能在相互讨论中共同提高！
1.确实是笔误，不好意思
2.诱导的剂量都是具体到每个病人，都有些改变。此病人给了4mg依托咪酯就已经昏睡，且病人有高血压病史，诱导中不敢让血压太低，用利多卡因进行咽腔和声门口的局部麻醉，插管时减少应激反应。此病人插管时血压心率确实升高，但又给了50mg 丙泊酚、七氟醚吸入后，血压和心率很快恢复到诱导前水平，在手术开始前，只吸入0.5MAC七氟醚，血压保持在90/60mmHg,心率65次/分水平。因为是插入双腔导管，我想如果环甲膜穿刺喉麻后，更能减少插管应激反应。

maria1215

2011年1月17日
     Always 骨科~~~~
     47岁中年男性，肺癌椎体转移（T6,7），全麻下做胸椎病灶切除、后侧路经椎弓根内固定、植骨融合术。病人一年前发现肺癌，右上肺叶切除术后。病人严重的混合型通气障碍，小气道阻力增加；胸片显示右肺肺门阴影增大，怀疑肺癌复发。病人进入手术室后非常紧张，有创动脉压200/108mmHg，血氧饱和度96%。咪唑安定3mg、丙泊酚150mg、舒芬太尼20ug、哌库溴铵8mg诱导顺利插管。术中吸入七氟醚1.0-1.2MAC+50%N2O,静脉泵入瑞芬太尼1.0-1.5ug/kg/min,血压保持在85-110/50-65mmHg ，较平稳，术中出血1500ml。特耐40mg+凯芬50mg超前镇痛，接PCIA。考虑到病人肺功能较差，术后到麻醉恢复室呼吸机机械通气，15min后平稳拔管，但病人诉切口疼痛难忍，给予舒芬太尼10ug，病人昏睡，血氧饱和度95-98%，10min后病人醒来，疼痛有所减轻，送回病房。
  1.病人肺叶切除后肺功能代偿没有想象中差，不吸氧情况下血氧保持在95以上，表明肺功能尚可。
  2.病人手术切口较大，较深（T5-T10六个节段），感觉胸椎手术比腰椎手术要疼很多~~这术后镇痛怎样才能做到更好呢？