桡骨手术后36小时发现气胸

meiwuliliang

张某，女，42岁，因右桡骨小头粉碎性骨折住院一周后准备在臂丛麻醉下行右桡骨小头切除术。术前实验室血尿常规检查阴性，肝肾功检查阴性，心电图大致正常，未做胸透；诉既往体检，行右臂丛神经肌间沟阻滞为成，在尝试三次后改为锁骨上法阻滞一次成功（病人诉有右手的异感），手术历时1小时，术中麻效佳，患者生命体征平稳；术后24小时时随访无任何并发症出现，睡眠与饮食皆可。术后36小时时其家属要求拍术后手术片子，病人诉有点呼吸不适，咳嗽，且痰中带血。随加做一胸部透视，透视结果示右侧肺尖及肺底有少量气体，怀疑有右侧的气胸（事后询问当时的放射医师讲其气胸的肺体压缩至多不超过5%）？！对以上病例本人综合考虑不应认为是麻醉导致所为。但还是有些不解，故想咨询：1，其是否有臂丛麻醉意外引发气胸的可能性？(根据麻醉专著介绍臂丛阻滞引起的气胸其临床症状一般在麻醉后6小时内出现；此为36小时后才有不适，或其24小时内绝对是完好的。但是否有’二般‘情况存在呢？！)2，如不是麻醉意外，气胸发生如何解释？有无自发性气胸发生的可能（因其术后有咳嗽史）！3，胸透示肺底少量的气体如何解释？气胸的气体不是应该都在肺尖等胸腔上部吗！痰中带血又如何理解？

谢燕斌

我就觉得应该不是麻醉的原因吧！！
锁骨上是一次成功的，应该没有伤到肺，就算伤到肺了，这种气胸应该自己就能痊愈，临床症状应该不明显，个人愚见

dym928

我认为可能性不大,还是要从其它原因去考虑的!

whyzwd

造成气胸的原因显然首先考虑是臂丛麻醉引起：
1  锁骨上法阻滞是最容易损伤肺尖造成气胸的臂丛阻滞方式；
2  尝试了三次；
3  42岁女性，“既往体检（健？）”，合并有肺大疱、COPD等疾病的可能性不大，“术后有咳嗽史”不应是造成气胸的诱因，而应该是肺尖损伤的后果，“痰中带血”更说明肺尖有损伤；
4  气胸的症状应该在6小时内已出现，只是病人比较年轻，且肺压缩不多未有主诉而已；
5  肺底少量的气体是患者平卧位的结果。此患者"诉有点呼吸不适",肺萎缩最多时应超过30%，36小时后肺逐渐复张至压缩不超过5%，部分气体被隔离在肺底。

huyaojianhai

说不清也很难辩的清了。我习惯肌间沟阻滞是距离锁骨成年人至少4厘米，并且找异感针尖不要朝着骶尾部和不要刺得过深。定位好找不到异感那就穿刺点不变，可以针尖退出一点点呈扇形（和身体垂直）往另外几个方向找找，成功率还是很高的。

老表

1，其是否有臂丛麻醉意外引发气胸的可能性？(根据麻醉专著介绍臂丛阻滞引起的气胸其临床症状一般在麻醉后6小时内出现；此为36小时后才有不适，或其24小时内绝对是完好的。但是否有’二般‘情况存在呢？！)：没别的，应该是麻醉并发症。
2，有无自发性气胸发生的可能（因其术后有咳嗽史）！：自发性气胸一般不常见于42岁左右人群，而且自发性气胸症状较重，不太象你说的“病人诉有点呼吸不适”
3，胸透示肺底少量的气体如何解释？气胸的气体不是应该都在肺尖等胸腔上部吗！痰中带血又如何理解？：这一点支持4楼老师的观点。

meiwuliliang

首先感谢各位的指导。
在此我还想和4楼的同仁讨论下：
1，锁骨上臂丛神经阻滞不错是易并发气胸，但我是一针穿刺下病人患肢有过电样异感后推的药，不是在反复试穿。
2，病人因体型较胖，颈短，肌间沟可以摸到，但较小，开始的三次尝试也皆是在做的肌间沟法臂丛穿刺而已！况且鄙人用的皆是不到3厘米长的输液器上的7号针头。
3，病人虽然术前问诊诉既往无肺部疾患，但也不能完全排除是否其果真无肺部隐匿性病变，如结核等。
4，从麻醉开始一直到我第一次术后随访这24小时内，病人除了讲其手术部位有些疼痛外再一直未诉有任何不适症状，如果当时的穿刺导致的气胸，其症状也应该是一开始较重，随着时间的延续其才会慢慢减轻；不论其气胸压缩的面积有多大，病人定会有所表现；但这位患者却是在术后36小时时才诉有些呼吸不适呢？！

cg0522

术后卧床，气胸不明显，复查时活动后，气胸加重。臂丛所致 。

winnerxiao

很明显这是臂丛阻滞引起的并发症，本人也曾发生过一例，是在臂丛阻滞后10小时才出现症状，也是年轻人，穿刺针是用头皮针，针孔小引起的气胸当然没那么快的，时间有差异，但是一个缓慢过程。

jiangtao524

与麻醉关系不大，骨科手术干了什么？？？？？

meiwuliliang

卧床与气胸症状轻重不知有何关联？请楼上拿出相关文献证据，不要妄加臆断，果真如你所说会使症状轻吗？！
骨科做的粉碎游离的桡骨小头切除术，确切讲应该是取除术吧！

guoqingbin

个人愚见应该是麻醉并发症。少量气胸暂时不必处理。观察不加重应该可以缓慢吸收。

雨季飘雪

术前没做过胸腹联透吗？自发性气胸的可能性不大，估计是麻醉并发症，刚开始干麻醉的时候打锁骨上就遇过一例气胸，后来再没打过，全是肌间沟，效果也挺好的，今天给的一例就是很胖，摸不到肌间沟，但凭经验打的效果很好

whyzwd

回复楼主：
非常高兴与您探讨。首先很惭愧的告诉您，我院近年来臂丛阻滞多在神经刺激器辅助下完成，偶尔有比较瘦的（条件好的）会用肌间沟或腋路方法，主要是给实习同学演示。锁骨上法还是在10几年前我刚入门学麻醉时打过（当时还在一家二甲医院），现在科里已从来不用了。因此，探讨锁骨上法臂丛阻滞我可能没有足够的发言权。以下是我的一点小小的体会，也请您指教：
1我的老师教我的是“铅垂法”，但我的老师反复告诫我：进针一定要慢！因为往往神经的后面就是肺尖！但这带来另一个矛盾：进针过慢往往异感引出较难。因此，你“一针穿刺下病人患肢有过电样异感”并不说明一定不会损伤肺尖。
2“从麻醉开始一直到我第一次术后随访这24小时内，病人除了讲其手术部位有些疼痛外再一直未诉有任何不适症状，如果当时的穿刺导致的气胸，其症状也应该是一开始较重，随着时间的延续其才会慢慢减轻；不论其气胸压缩的面积有多大，病人定会有所表现”。查阅《米勒麻醉学》，明确指出锁骨上法“气胸症状通常延迟出现，甚至可延迟到24h后。”
3以我个人的体会：在所有盲探的臂丛阻滞方法中，锁骨上法效果似乎最为确切。然而并发症也最多。在拥有超声或神经刺激器后，锁骨上法臂丛阻滞没有了任何优势。推荐如果嫌超声太贵的话可以考虑买进神经刺激器，既能提高臂丛的成功率（改善效果），又可以减少并发症可能》

wangzs

学习了。看来这个病例只能定为麻醉并发症了，因术前未做胸透（这也是一教训）无法对照。因此臂丛麻醉强调麻醉前一定要检查胸片。胸透。听双肺呼吸音。