青年医师读书会第一期：气道管理

蓝色情缘

过去有几例在深麻醉下拔管，应激是没有那么强烈，但就是舌后缀，还有点重，（艺术素养差啊！）所以我基本上都是清醒拔管，哮喘的例外。想请各位老师给具体讲讲，深麻醉下拔管相关内容。谢谢！

1001

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[ 本帖最后由 1001 于 2008-10-14 18:02 编辑 ]

zhangguanxue

困难气道的临床处理原则：
（一）        基本原则
早在1993年美国麻醉医师协会（ASA）指定了“困难气道技术操作规程”。对于术前已估计插管困难的病人，应在镇静和局麻后保持自主呼吸的状态下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全麻诱导，保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后在进行全身麻醉；已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证满意气体交换的前提下选用各种插管技术；极端气道困难的病人应及时采用紧急的应急措施，如经气管喷射通气、喉罩通气等。
（二）        选择气管插管方法的原则
1、不能开口或者开口度受限者   可采用清醒经鼻盲探气管插管。小儿不易合作，一般可吸入麻醉后保留自主呼吸经鼻盲探插管。鼻部极易出血，如果经2~3次试操作不成功，应考虑采用逆行盲探插管或纤维内窥镜明视下插管。
2、能开口但无法显露声门者   如术前已预知插管困难，可直接采用经鼻盲探插管或逆行引导气管插管。
3、能显露声门但气管插管操作困难者   对于喉部恶性肿瘤和声门下狭窄的病人，术前应详细了解肿瘤部位、病变性质和阻塞程度。对无声道阻塞或症状较轻者，可采用快速诱导插管或清醒插管；对气道阻塞严重者，应考虑行气管切开插管。
（三）        清醒气管插管失败的处理原则
1、        取消手术，患者需要做进步的准备。
2、        如果患者不合作，或拒绝清醒插管，而且可以用面罩进行免疫的肺通气，则可进行全麻诱导。
3、        手术干预：如面、颈部疤痕挛缩，可预先在局麻下切开扩大口裂，再行常规气管插管操作。
4、        在局麻下行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。
（四）        全麻诱导气管插管的处理原则
1、术前准备   除了常规准备外，对于预计喉镜显露Ⅲ、Ⅳ级难度的困难插管患者，还应准备纤维光导喉镜、应急气道（如喉罩和联合导气管等）、经气管高频喷射通气装置等。
2、用药原则   ①对未完全掌握困难插管技巧（如盲探插管）的医师、预测重度插管困难的病人（如Ⅳ级声门显露）和需应用纤维光导内镜插管的病人，主要采用全静脉和吸入麻醉，使麻醉深度达到吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显的影响，必要时停止麻醉后病人可很快清醒。②对于熟练掌握各种盲探气管插管方法的操作者，如果患者无面罩通气困难、预测声门显露Ⅱ或Ⅲ级，可以在满意预氧后采用常规麻醉诱导，在完全肌松条件下进行盲探气管插管。如果试插失败或插管困难比预计的严重，应面罩给氧3~5分钟，待自主呼吸恢复，改吸入麻醉或异丙酚全凭静脉麻醉插管。
（五）        术前未能预知的困难气管插管患者的处理原则
1、        直接喉镜下声门显露Ⅰ级和Ⅱ级的患者，采取正确喉外压迫操作下，大多数可容易进行气管插管。
2、        直接喉镜下声门显露Ⅲ级者，可采用弹性橡胶引导管、光索和纤维内窥镜等进行气管插管；如果需要反复试操作，必须注意维持患者的呼吸道通畅和满意的氧合。
3、        直接喉镜下声门显露Ⅳ级者，气管插管极度困难，且操作中存在巨大危险性。如果试插失败，应立即插入喉罩或面罩进行人工通气，直至其清醒，然后进行“清醒”插管。
（六）        面罩不能通气且气管插管失败患者的处理原则
如果全麻患者气管插管失败，又不能进行有效的面罩通气，即发生了面罩不能通气且气管插管失败（CVCI）的紧急情况，必须立即采取有效的紧急肺通气措施。包括：
1、        联合导气管；
2、        喉罩；
3、        经气管喷射通气（TTJV）；
4、        气管切开术或环甲膜切开术。

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第四部分：困难气道的处理流程
1.ASA推荐的困难气道技术操作规程，楼上战友已有详细叙述，就不再赘述，给出流程图供参考。

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ASA尽管提供了详细完善的困难气道处理流程，但是此流程过于复杂，请战友讨论：
1.请根据你所在科室现有条件，制定一套简单可行的困难气道处理应急预案。