剖腹产硬膜外打穿

yizhe

上周做了一例剖腹产，给予硬膜外穿刺，L1-2穿刺，患者因疼痛体位老摆不好几次都失败，最后一针进去脑脊液就喷出，迅速拔针按压一会后未见脑脊液流出。随该2-3穿刺成功，不敢给药，实验量给了4ml 2%利多卡因，观察6分钟，测平面到了T6，手术开始，就再没给药，肌肉松弛，一直手术结束，手术中血压降到80/50给予麻黄素血压恢复。术毕，给予10ml生理盐水推入硬膜外腔，术后第二天患者没说头痛，地三天诉头痛，嘱主管医生多补液体，尽量平卧，一周后患者仍诉头痛，准备给予硬膜外封闭，患者一听又要打针，只说站起来有点头痛，但是比以前好多了拒绝封闭。
问题：请教各位同行，遇到这种情况怎么处理？

welfare

中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：

1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。

3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。

推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。

以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

圣手人心

谢谢分享，能够学到很多好的东西，像楼主的这种情况。打穿了我一般就改全麻了

mzyinlijun

谢谢分享，能够学到很多好的东西

yiran

学习了，以后直接改全麻，以前我们都是换一个间隙重新打，然后再手术结束时硬膜外腔给予20ml低右

newln

原来出了新的椎管内麻醉的最新指导意见，以后我打穿了还是改全麻好了，病人这样安全好多！

xingzhe

其实指导意见很好，只是在下面估计都不改全麻，要改了全麻就不和谐了，咳

dzl3911

回复 2# welfare


    学习了，以后直接改全麻，以前我们都是换一个间隙重新打

虾虾

真好  就应该这样的啊