【精华】吸入麻醉药代动力学的误解与误用----我的读书笔记

dunjian123

回复 46# liugang_sz


    谢谢。还需找时间慢慢学习消化。

frostleaves

呵呵，吸入麻醉学问大啊。觉得现在的麻醉机不够好，应该有更好的麻醉机来用呵呵

liugang_sz

误用1：一开始就用极高或极低的量诱导麻醉

    吸入麻醉使用方法是插管之后必须以含有麻醉药的高流量气体去填充功能性肺残气量及麻醉回路的空间。以往很多麻醉医师从头就用低流量，这样做法因为回路及肺残气量容积相当大，进去的麻醉药浓度被原来存在于回路中的气体稀释，因而无法知道实际的麻醉吸入浓度，更不容易达到所预期的吸入麻醉浓度。这段输入高流量麻醉气体时间的长短，依回路及肺残气量容积大小及流量多少来决定，流量愈大可缩短填充所需时间。填充完毕之后就可以减少流量到最低，只要能维持回路内气体总量不变，补足体内巳摄取的量就够了。在这里我们要用到时间常数这个概念。时间常数是：在一个容积中的气体A浓度，用另外的气体B去改变其浓度时所需要的时间。时间常数的程序很简单，容积(V)除以气体流量(F)，所得结果是一个时间常数:
时间常数 = 容积(V) / 流量(F)
    第一个时间常数时间内只能改变63%容积内浓度，第二个时间常数改变成86%，也就是说第一个时间常数之后，所剩余的37%中再有63%的改变，也就是从63%增加了23%，第三个时间常数之后可达到95%的改变。
   通常功能性肺残气量的容积是3,000 cc，麻醉回路空间差不多有6,000 cc的容积（现代的麻醉机回路已经大大的减少，有的只有1.5升，需要使用时问各个麻醉机的厂家），合起来总共有9,000 cc左右的空间。如果用9,000 cc/min 的流量，那么需要9,000/9,000 = 1分钟的时间常数，因此需要3 x 1 = 3分钟才能使麻醉回路及功能性肺残气量空间内，充满预期麻醉浓度的蒸气。如果改用3,000 cc/min的麻醉气体流量，那么时间常数就成为9,000/3,000 = 3分钟，需要三个时间常数 3 x 3 = 9分钟才能使麻醉回路及功能性肺残气量空间内，充满预期麻醉浓度的蒸气。一般麻醉回路的填充包括了麻醉回路的延长，也就是功能性肺残气量空间，其实功能性肺残气量空间的填充与麻醉回路的填充有一些不同的地方。功能性肺残气量空间的填充，不但需要高流量的麻醉气，并且需要较多的通气量才能够填充得快。
    如果我们做吸入诱导，我们还可以使用一些技巧来缩短时间常数，加快麻醉的诱导，在给新鲜气流前，将重复呼吸囊排空，以减少呼吸环路的容积，进一步降低时间常数。或在高流量情况下（＞4L/min）下，由于新鲜气体将残余气流通过排气阀排除，与残余气体混合的比例大大降低，FI的上升速度明显加快。

    在麻醉初期，外科手术还没有开始前，我们必须在短时间内尽快地把脑中麻醉浓度提升至最高，但这还需看病人的情况，并得运用一些技巧。因麻醉剂体内摄取量是依吸入浓度而定。但吸入浓度过高时，单位时间内的摄取量虽然升高，但由于肺摄取之后第一个出口就是冠状动脉，由此会抑制心脏而减低心输出量，以至产生如大量注射的效应，减少吸入性麻醉药的体内摄取，反而预速则不达。用高流量的麻醉气去填充空间时，另外需要注意的是通气量的设定。过去的麻醉机多半没有新鲜气体偶联的装置，因此用高流量时，会影响到设定的呼吸潮气量。比如说，呼吸器上潮气量的设定是400 ml，呼吸次数每分钟10次，如果采用每分钟6,000 ml的高流量时，病人的潮气量会增加到600 ml，这是因为气体流量是每秒100 ml，吸气的时间是2秒的关系，每一次呼吸的吸气量会从设定的400 ml增加到600 ml而造成呼出二氧化碳浓度降低，胸内压增加，并影响到静脉的回流，导致心输出量减少、血压下降。血压，心输出量的下降更使脑中麻醉浓度不容易达到予期浓度。

sxq6899

老大，可不可以发个全文的，每天来看连载，很累人的。

小小麻醉

非常好的内容，相信很多人都不懂得，就是专业书上也没有这么详细。

liugang_sz

老大，可不可以发个全文的，每天来看连载，很累人的。


那就明天开始休息几天，也快结束了。

小小麻醉

还没有怎么讲误用呢，怎么就快结束了？

liugang_sz

误用2：诱导插管后，根据血压的改变来随意调节吸入麻醉药的使用

    当我们开始麻醉诱导时，给予病人的静脉药物如丙泊酚，无法完全配合个别病人的需求。多半在气管插管时，因为乍受剌激，引起短时间的血压升高，脉博加快等现象。对此一般麻醉医生的反应是使用吸入麻醉药而增加麻醉药的吸入浓度。但通常情况下麻醉时因为并用肌肉松弛剂的关系，多半需要人工控制呼吸，一般所用的通气量相当大，每公斤体重10 ml左右，呼吸次数每分钟十次，结果不但血中二氧化碳减低，随着也减少内源性儿茶酚胺的分泌，更由于正压呼吸的关系导致胸内压的增高，需要较高的静脉压才能维持正常的肺循环，最后引起血压的下降。这时候麻醉医的反应就是减低麻醉药的吸入浓度，而不去追究低血压的原因。其实减少通气量的话，可以更简便地解决血压下降的问题。也就是说减少通气量可以降低胸内压加强静脉回流及增加血中二氧化碳，并增加体内的内源性儿茶酚胺的分泌。其次由于术前的禁食禁饮导致体内的容量欠缺很多再加上静脉麻醉的诱导药物如丙泊酚都有很强的血管扩张作用，引起有效循环血容量的高度不足，而心输出量在心功能正常的病人是前负荷依赖型的、在心功能下降的病人是后负荷依赖型的，所以这时对多数病人应加快补液纠正前负荷的不足保证心输出量的尽快恢复。减低麻醉药的吸入浓度必须要留待到最后，因为吸入麻醉药体内摄取量是依吸入浓度而定。当你减低吸入麻醉药浓度，单位时间内体内麻醉药摄取量随之减少，脑部的麻醉药便很难达到予定浓度，以致外科医生下刀时，病人由于痛楚导致循环状态的剧烈改变。这时，如果想以吸入麻醉药止痛，为时已晚，何况增浓吸入麻醉剂太过时，会引起如大量注射的效应。那就是因为肺摄取之后第一个出口就是冠状动脉，由此会抑制心脏而减低心输出量，减少吸入性麻醉药的体内摄取，反而预速则不达。麻醉剂过浓时会压抑了心脏的跳动，血压下降却并不增加脑内麻醉浓度。如果这时使用静脉麻醉药物，那么作用起效可能快，但大量使用麻药的结果病人无法在短时间内将之代谢，等手术完成要病人醒过来时就有麻烦了。要让病人醒过来时如果呼吸不全，原因可能来自静脉麻药或肌肉松弛剂，也可能来自吸入麻醉药，这就很难断定呼吸不全的原因了。此外，如果没有正常的呼吸，不但会影响到吸入麻醉剂由肺的排除，更会产生呼吸性的酸中毒，影响到肌肉松弛剂的逆转，常有再箭毒化的现象发生。

雨露心2011

看来作者对吸入麻醉药还是有研究的，领教！

liugang_sz

1001版主说：

目前常见的麻醉机风箱为上升式风箱，比如北美得尔格与大多数风箱就不一样，其风箱容积与设定的潮气量一样大小，重复吸入气体与新鲜气流间少了一个缓冲池，吸入气体浓度上升较快。


不是太明白。我的理解正相反：

麻醉机的潮气量由两部分组成，一部分是呼吸机送入的，另一部分是新鲜气流形成的。其实这两部分的改变也会对吸入麻醉的吸入浓度产生巨大的影响。现在简单讨论一下，我国现在最多的麻醉机是气动电控的麻醉机，如欧美达或迈瑞的麻醉机，这些麻醉机多半都有新鲜气体偶联的装置，因此用高流量新鲜气流时，并不会影响到设定的呼吸潮气量，这时我们可以看见用高流量新鲜气流时，麻醉机的风箱运动的幅度减小，这是因为高流量新鲜气流形成的潮气量的部分加大了，那么就必须减少呼吸机送入的潮气量才能保证设定的潮气量不变。因此当我们使用高流量新鲜气流时，不仅回路的时间常数缩短了，而且在开启挥发罐时，大量的新鲜气体可将预定浓度的麻醉气体直接带入回路并迅速升高回路的麻醉气体浓度。这就使得麻醉的加深比较容易。同理而言，当减少新鲜气流时麻醉的减浅比较容易。

我们还有一类电动电控的麻醉机，由德尔格的机器为代表，这类机器多数设有新鲜气体隔离阀，麻醉机的潮气量只有一部分组成，也就是呼吸机送入的。当吸气相呼吸饥送气时，由于新鲜气体隔离阀的作用，新鲜气体进入储气囊，而不参与呼吸机每次的送气.使呼吸机能够独立工作，风箱运动的大小与新鲜气体流量无关（这也是我们很多的麻醉医师认为德尔格的机器好，潮气量精准的原因，就是因为风箱运动的大小与新鲜气体流量无关，只是与你呼吸机的设定有关，所以有些麻醉医生会认为德尔格的机器好，潮气量精准。其实现在的机器无论是电动电控还是气动电控的麻醉机都能精确的输出潮气量）。而在呼气相，随着呼吸机风箱的复位，贮气囊的新鲜气体和病人呼出的气体一同进入呼吸机风箱并进行下一次送气。贮气囊在呼气相间断与麻醉呼吸回路相通。由于贮气囊的这种作用，当开始启用挥发罐时.新鲜气体带入的麻醉气体首先经贮气囊的气体缓冲后进入回路内，这就阻止了回路内的麻醉气体浓度迅速升高，使得我们麻醉的加深变的缓慢。

所以说麻醉机的某些特殊的结构也会影响到吸入麻醉的使用，正如1001版主说的对，抛开麻醉机结构很难学好吸入麻醉。

liugang_sz

1001版主说：

目前常见的麻醉机风箱为上升式风箱，比如北美得尔格与大多数风箱就不一样，其风箱容积与设定的潮气量一样大小，重复吸入气体与新鲜气流间少了一个缓冲池，吸入气体浓度上升较快。


不是太明白。我的理解正相反：

麻醉机的潮气量由两部分组成，一部分是呼吸机送入的，另一部分是新鲜气流形成的。其实这两部分的改变也会对吸入麻醉的吸入浓度产生巨大的影响。现在简单讨论一下，我国现在最多的麻醉机是气动电控的麻醉机，如欧美达或迈瑞的麻醉机，这些麻醉机多半都有新鲜气体偶联的装置，因此用高流量新鲜气流时，并不会影响到设定的呼吸潮气量，这时我们可以看见用高流量新鲜气流时，麻醉机的风箱运动的幅度减小，这是因为高流量新鲜气流形成的潮气量的部分加大了，那么就必须减少呼吸机送入的潮气量才能保证设定的潮气量不变。因此当我们使用高流量新鲜气流时，不仅回路的时间常数缩短了，而且在开启挥发罐时，大量的新鲜气体可将预定浓度的麻醉气体（按照吸气时间占整个呼吸周期的百分比，如果吸呼比1:2，那就有1/3）直接带入回路并迅速升高回路的麻醉气体浓度。这就使得麻醉的加深比较容易。同理而言，当减少新鲜气流时麻醉的减浅比较容易。

我们还有一类电动电控的麻醉机，由德尔格的机器为代表，这类机器多数设有新鲜气体隔离阀，麻醉机的潮气量只有一部分组成，也就是呼吸机送入的。当吸气相呼吸饥送气时，由于新鲜气体隔离阀的作用，新鲜气体进入储气囊，而不参与呼吸机每次的送气.使呼吸机能够独立工作，风箱运动的大小与新鲜气体流量无关（这也是我们很多的麻醉医师认为德尔格的机器好，潮气量精准的原因，就是因为风箱运动的大小与新鲜气体流量无关，只是与你呼吸机的设定有关，所以有些麻醉医生会认为德尔格的机器好，潮气量精准。其实现在的机器无论是电动电控还是气动电控的麻醉机都能精确的输出潮气量）。而在呼气相，随着呼吸机风箱的复位，贮气囊的新鲜气体和病人呼出的气体一同进入呼吸机风箱并进行下一次送气。贮气囊在呼气相间断与麻醉呼吸回路相通。由于贮气囊的这种作用，当开始启用挥发罐时.新鲜气体带入的麻醉气体首先经贮气囊的气体缓冲后进入回路内，这就阻止了回路内的麻醉气体浓度迅速升高，使得我们麻醉的加深变的缓慢。

所以说麻醉机的某些特殊的结构也会影响到吸入麻醉的使用，正如1001版主说的对，抛开麻醉机结构很难学好吸入麻醉。

1001

对于楼主的执着专研表示钦佩！

“目前常见的麻醉机风箱为上升式风箱，比如北美得尔格与大多数风箱就不一样，其风箱容积与设定的潮气量一样大小，重复吸入气体与新鲜气流间少了一个缓冲池，吸入气体浓度上升较快。”

上面这句话说的是风箱，但楼主的上帖似乎复习了一遍麻醉机潮气量的产生原理，估计楼主把思路放到风箱上就会明白了。

潮气量如何产生，对吸入麻醉的影响，那是另一个话题。

楼主上帖提到新鲜气流隔离阀怕有些同仁较陌生，那是一个用来消除新鲜气流对潮气量影响的阀门装置，不要误解为它是用来隔离新鲜气流和呼出气体的装置。

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liugang_sz

麻烦1001版主还是帮我们解释一下：

目前常见的麻醉机风箱为上升式风箱，比如北美得尔格与大多数风箱就不一样，其风箱容积与设定的潮气量一样大小，重复吸入气体与新鲜气流间少了一个缓冲池，吸入气体浓度上升较快

谢谢,    什么叫 重复吸入气体与新鲜气流间少了一个缓冲池

1001

这里要补充说明一下，北美得尔格麻醉机型号较多，风箱种类也有几种，有悬挂式，有上升式。其中有一种通过调节风箱的容量来设定潮气量，一下忘了那种麻醉机的具体型号（见谅，没找到这种风箱的具体图片,见图1）。

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liugang_sz

感觉1001版主说的那种是活塞式的风箱吧，要再看看书才行，这几年没有研究过麻醉机了，4年前还在省级继续教育的学习班上讲过课，讲的就是麻醉机的原理结构和进展呢，不过我不是麻醉专业的出身，看麻醉机的结构总是有点吃力。